最常见的结肠小息肉该怎么处理？

众所周知，结肠镜检查是发现和处理结肠癌前病变的最佳方法。腺瘤检出率(ADR)是结肠镜检查质量最重要的一个指标，而息肉的完整切除是终止息肉癌变的关键步骤。镜下发现和切除结肠息肉，可使结肠癌发生率降低77％，结肠癌病死率降低29-37％。但是结肠镜检查并不是无懈可击的，间歇期结直肠癌的发生不可忽视，这主要有三个因素：漏诊，denovo癌的发生和息肉的不完全切除。结肠息肉的漏诊率为20-40％。70-80％间歇期结直肠癌的发生是因为癌灶或腺瘤的漏诊，而因息肉切除不完全所导致的间歇期结直肠癌约占10-27％。

结肠镜检查过程中发现的息肉90％都小于1 cm大小，其中10％约6-9 mm大小，90％约1-5 mm大小。1-5 mm大小的肠息肉发生高度异性增生的几率为0.5-10％，癌变的几率为0-0.05％。尽管这类息肉中含高级别上皮内瘤变或肿瘤成分的几率极低，但将其完整切除是降低间歇期结直肠癌发生的关键。那么切除这些小息肉的方法都有哪些呢?

冷活检钳息肉切除术(CFP)

应用活检钳将息肉钳除的技术叫做冷活检钳息肉切除术(cold forceps polypectomy，CFP)，研究发现应用CFP治疗1-6mm大小的息肉，其完整切除率为39-89％(一口咬不下来时多口咬 )。

研究发现，息肉的组织学特性及所在结肠部位不同，其完整切除率是不同的。腺瘤的完整切除率为62％，增生性息肉的完整切除率为24％，右半结肠息肉的完整切除率为83％，左半结肠和直肠息肉的完整切除率为33％。息肉的组织病理学检测是确定其是否完整切除的唯一指标。一项单因素分析显示，4mm以下的腺瘤的完整切除率为97％，而5-6 mm大小的腺瘤的完整切除率为70％。一项前瞻性随机对照研究显示，应用大活检钳行CFP，其息肉完整切除率为78.8％，而应用标准活检钳行CFP，其息肉完整切除率为50.7％。

CFP往往会引起少量的出血，术中立刻发生或术后延迟发生，但此类出血往往是自限性的，复查结肠、应用抗生素或住院治疗都是没有必要的。因CFP引起的穿孔尚无报道。

适用于1-3 mm大小的息肉，其操作简便，安全有效，内镜初学者即可实施。但行CFP治疗时应认真的将病灶冲洗干净，不然其导致的少量出血很可能导致息肉切除不完全。

热活检钳息肉切除术(HFP)

应用热活检钳将息肉钳除的技术叫做热活检钳息肉切除术(hot forceps polypectomy，HFP)，它是一项过时的技术，尽管20多年前美国消化内镜协会就已经建议避免应用该项技术，但内镜医师在日常工作中还是常常会用到它。

HFP和CFP操作的最大不同在于，HFP是通电的。用热活检钳夹住息肉头部并将息肉轻轻提起，电流可从热活检钳尖端经息肉传至结肠壁。据报道，此操作可导致结肠壁深层及黏膜下动脉的损伤。

近期Metz等人通过对动物模型进行研究发现，HFP除了可以导致固有肌层部分(22％)或全层(34％)坏死、固有肌全层炎症和浆膜炎(32％)外，还可以导致黏膜侧向的损伤。

建议避免应用HFP主要有以下几个原因：

1、对小于6m的息肉，HFP的不完全切除率达17-22％。

2、HFP有一些并发症，如出血、穿孔，因电凝综合征而至手术，甚至曾引起2例死亡。

3、电烧灼致使息肉组织破坏，影响组织病理学的检查。

冷圈套器息肉切除术(CSP)

冷圈套器息肉切除术(Cold snare polypectomy ,CSP)首先由Tappero等人于1992年报道。该技术安全有效，近年来其应用逐渐增多：2004年对美国189名胃肠病学专家调查发现，他们中5％的人用CSP治疗小于3 mm的息肉，15％的人用CSP治疗小于4-7 mm大小的息肉。而近期对澳大利亚的244名内镜医师调查发现，他们中75％的人用CSP治疗小于3 mm的息肉，49％的人用CSP治疗小于5 mm大小的息肉。这两项大型调查提示，对CSP的应用在逐步增加。现在CSP已成为西方社会完整切除小息肉的最佳方法，但中国、日本及其他亚洲国家对此技术的应用有限。

操作方法：发现息肉后，打开圈套器套住息肉，同时轻轻吸气以减少肠壁的扩张;逐渐轻轻收紧圈套器，使息肉周围的2-3 mm的正常黏膜也套入其中以保证完整切除息肉。当息肉被闸断后，经活检孔道将其吸出。

近年来，多项调查显示CSP治疗小息肉是有效的。 Kim等人通过一项前瞻性随机对照研究发现，治疗1-7 mm大小的息肉，CSP疗效明显优于CFP：CSP的完整切除率为97％，而CFP的完整切除率为82.6％。而息肉大小是影响其完全切除的一个重要因素，故5-7 mm大小的息肉应采用CSP治疗，更小的息肉可考虑选用CFP治疗。

CSP是一种安全有效的技术，并发症很少。Horiuchi等人认为CSP不会导致黏膜下层血管损伤，是一项安全的技术。且该术后无穿孔报道。

息肉的回收

Komeda等通过对3060息肉进行回顾性研究发现，13％于CSP治疗后丢失，其他的研究显示，小息肉的丢失率为6-14％。

据推测，即使是专家操作，小息肉也是容易丢失的，尤其在右半结肠。因为近端结肠的肠壁皱褶更为突出且其清洁度较其他肠道更差。在升结肠行CSP后，息肉可能会掉入盲区(近端结肠皱襞附近)，除非在回盲部进行倒镜或者使用其他内镜设备，不然该息肉很可能会丢失。

回收息肉主要有两种方法：

1、切除息肉，当其还在病变部位或周边时，应用内镜吸引入活检孔道回收。

2、将息肉收入圈套器内后，将其拉至活检孔道后再闸断，持续吸引回收。第一种方法有效率为100％，第二种方法有效率为90％。

切不切，做不做病理?

Hassan等人对18 549结肠小息肉患者进行研究发现，其中51％的小息肉为腺瘤，且0.04-0.08％的结肠小息肉含有高级别上皮内瘤变、绒毛或肿瘤成分。由于小息肉高危病理成分发生率极低，有学者质疑是否要将其切除。科技的创新进步使光学诊断成为可能，应用内镜增强技术发现，90％的结肠小息肉含有腺瘤成分。光学内镜的研究发展及结肠小息肉癌变几率极低，使得对小息肉行病理组织学检测的意义第一次受到质疑。

那么内镜下诊断息肉性质准确性究竟有多高呢?

在学术型及非学术型的内镜研究机构的几项研究表明，内镜下光学诊断结肠小息肉的性质与病理组织学一致的几率为80-83％，这可能是因为对一些社区内医师的光学诊断技能培训不到位。两项研究表明，对医师进行培训后，内镜下光学诊断结肠小息肉的性质与病理组织学一致的几率为90％。且Raghavendra等人研究发现，内镜医师经过培训后，内镜下诊断小息肉性质的准确率可从48％提升至91％。

近期，欧洲胃肠道内窥镜学会发布的指南鼓励严格控制条件下，可用实时光学诊断代替组织病理学诊断结直肠小息肉(5 mm)性质。

结论

小息肉(1-5mm)是我们在结肠镜检查中最常遇到的一种病变，其含有异性增生成分或肿瘤成分的几率极低，但将其完整切除是降低间歇期结直肠癌发生的关键。CFP对治疗1-3 mm大小的息肉安全有效，4-5 mm大小的息肉应使用CSP治疗，而HFP应避免使用。