颅外颈动脉和椎动脉病变诊治指南

医疗诊治规范或指南的制定是提高诊治效益、保证患者最佳预后、以及合理经济医疗开支和费用的重要措施。本指南是关于颅外颈动脉和椎动脉病变（ECVD）的，是ACCF/AHA指南编写委员会根据以往的版本，总结了2010年5月份以来的相关文献，修改升级而成。本文从中摘译部分，供大家参考并提出宝贵意见，也为临床实践提供参考依据。

颅外血管病变和卒中

颅外血管强调的是影响脑组织供血的血管网，主要包括颈动脉系统和椎基底动脉系统。颅外血管病变是导致缺血性脑卒中的主要原因，临床病理类型包括：动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、动脉中层囊性坏死、动脉炎、夹层等。其中动脉粥样硬化是最主要原因，而且动脉粥样硬化是全身性疾病，因此，颅外血管病变的患者同时也面临着其他血管事件的风险，如：缺血性心脏病、外周血管病。缺血性脑卒中是位于心血管疾病、癌症之后导致死亡的第3位主要疾病，也是导致残疾的主要原因。流行病学分析，7-18％的首次缺血性脑卒中的原因是由于60％的颈动脉和椎基底动脉狭窄所致。以下为关于这一疾病，主要是动脉硬化性病变的诊断和治疗指南。

无症状颈动脉狭窄的筛查和评估

1、对于已知或疑似颈动脉狭窄的无症状患者，推荐以多普勒超声作为首选的评价狭窄程度和对血流动力学影响的措施。（I/C）

2、对颈动脉杂音的无症状患者，建议行多普勒超声筛查其狭窄程度。（IIa/C）

3、对于狭窄程度50％的随诊患者，建议每年应用多普勒超声进行病变变化的评估；也建议作为评估对治疗反应的手段，如果随诊显示病变稳定，可适当延长随诊时限。（IIa/C）

4、对于无脑缺血症状的外周血管疾病患者、冠状动脉疾病患者、动脉硬化性动脉瘤患者，应考虑应用多普勒超声进行颈动脉狭窄的筛查。（IIb/C）

5、对于无症状、无动脉硬化迹象，但有2项或以上危险因素（高血压、高脂血症、抽烟、1级亲属60岁前有血管事件病史、缺血性脑卒中病史）的人群，可考虑多普勒超声筛查颈动脉病变；但并目前无证据表明对预后有影响。（IIb/C）

6、不推荐对无症状、无动脉硬化危险因素的人群，以及非缺血因素导致的神经损伤患者，如肿瘤等，常规应用多普勒超声进行颈动脉病变筛查（III/C）

症状性颅外血管病变的诊断

1、对于怀疑因缺血引起的暂时性视网膜或神经半球症状的患者，推荐以无创影像学手段进行ECVD的筛查。（I/C）

2、推荐多普勒超声作为症状性颈动脉狭窄的检测措施。（I/C）

3、如果多普勒超声没有提示，推荐应用MRA、CTA作为症状性颈动脉狭窄的检查方案。（I/C）

4、如果颅内或颅外血管没有明确的病变迹象解释神经症状，推荐行超声心动图检测可能的心源性栓子的存在。（I/C）

5、当检测到颅外血管病变时，建议以CTA、MRA或选择性脑血管造影进行颅内血管病变的评估。（IIa/C）

6、对可能需要血管重建的患者，建议行MRA、CTA、血管造影检查。（IIa/C）

7、当无创影像学检查显示不清或有矛盾时，建议行血管造影明确颅内/颅外血管病变。（IIa/C）

8、严重血管钙化、肾功能不全的患者，建议非对比剂的MRA检查。（IIa/C）

9、果不能排除非特异性神经症状可能由脑缺血引起是，可做多普勒超声筛查（IIb/C）

10、如多普勒超声、MRA、CTA提示颈动脉全闭塞，可进一步行动脉造影了解管腔的情况，以确定能否行血管重建（IIb/C）

11、对于因肾功能不全而需要限制造影剂使用的患者，可考虑应用血管造影评价单一血管病变（IIb/C）

颅外血管病变的药物治疗

药物治疗的主要目的是控制导致卒中的各项危险因素：

1、对于无症状ECVD患者，推荐将血压控制在140/90mmg以下（I/A）；除超急性期外，对于症状性ECVD患者，建议控制血压（140/90mmg以下）（IIa/C）

2、推荐戒烟，以延缓动脉硬化进程降低卒中发生率（I/A）

3、推荐应用他丁类药物控制高血脂，LDL 100mg/dL以下（I/B）；在高危患者中LDL降至70mg/dL以下（IIa/B）；对于不能耐受降脂治疗的患者，可选用胆汁酸螯合剂或烟酸等替代（IIa/B）

4、推荐在合并糖尿病的ECVD患者中，应用饮食控制、运动、降糖治疗控制血糖（IIa/A）；同时应用他丁类药物将LDL控制在70mg/dL以下（IIa/B）

药物治疗的另一重点是抗栓治疗：

1、推荐单纯应用阿司匹林（75-325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或联合阿司匹林和潘生丁，而非阿司匹林联合氯吡格雷进行抗栓预防和治疗（I/B）

2、合并房颤、机械瓣等有抗凝指正的ECVD患者，建议应用维生素K拮抗剂，INR控制在2.5左右（IIa/C）

3、对于卒中或TIA的患者，3个月内不推荐氯吡格雷联合阿司匹林治疗（III/B）；不推荐在急性缺血性卒中和TIA患者中应用肝素或低分子肝素抗凝治疗（III/B）

颈动脉血管重建

1、症状性颈动脉狭窄患者，无创影像学手段提示狭窄程度70％（I/A）或血管造影提示狭窄程度50％时（I/B），推荐行颈动脉内膜剥脱术（CEA），且估计围手术期卒中或死亡率小于6％

2、推荐颈动脉支架（CAS）作为CEA的候选措施（I/B）

3、无症状患者，颈动脉狭窄程度超过70％，且围手术期卒中和死亡率较低时，建议行CEA（IIa/A）

4、在老年患者中，尤其是血管条件不适合介入治疗的，建议首选CEA（IIa/B）

5、对于颈部条件不适合手术的患者，建议首选CAS（IIa/B）

6、2周之内的TIA或卒中，在没有禁忌症的情况下，建议早期血管重建（IIa/B）

7、对于血管造影提示颈动脉狭窄60％、超声提示70％的无症状患者，可考虑行预防性CAS（IIb/B）

8、小于50％的颈动脉狭窄，不推荐性血管重建术（III/A）

9、慢性全闭塞病变，不推荐行针对闭塞病变血管的重建术（III/C）

10、对于严重脑功能障碍的患者，不推荐行血管重建术（III/C）

颈动脉内膜剥脱术的围手术期处理

1、推荐应用阿司匹林（81-325mg/d）（I/A）

2、推荐术后持续应用阿司匹林（75-325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或小剂量阿司匹林联合潘生丁（I/B）

3、推荐围手术期良好控制血压（I/C）

4、推荐在术前和术后24h内记录神经系统检查结果（I/C）

5、建议CEA关闭切口时，应用颈动脉补片（IIa/B）

6、建议在颈动脉内膜剥脱术后应用他丁类药物（IIa/B）

7、建议颈动脉内膜剥脱术后1个月、6个月、每年进行无创影像学随诊，包括对侧血管情况，直至患者不需要再行血管干预（IIa/C）

颈动脉支架术的围手术期处理

1、推荐CAS术前、至少30天内，行阿司匹林（81-325mg/d）+氯吡格雷（75mg/的）双抗治疗，如果不能耐受氯吡格雷，联合应用噻氯吡啶（250 mg BID）（I/C）

2、推荐CAS围手术期抗高血压治疗（I/C）

3、推荐在术前和术后24h内记录神经系统检查结果（I/C）

4、建议在CAS中应用脑保护装置（Embolic protection device）（IIa/C）

5、建议颈CAS术后1个月、6个月、每年进行无创影像学随诊，包括侧血管情况，直至患者不需要再行血管干预（IIa/C）

颈动脉重建术后再狭窄的处理

1、在症状性患者中，建议行再狭窄血管重建（参见原血管狭窄治疗标准）（IIa/C）

2、在随诊过程中，发现再狭窄进展迅速可能导致血管全闭塞时，建议再次行CEA或CAS（IIa/C）

3、在无症状性患者中，考虑行再狭窄血管重建（参见原血管狭窄治疗标准）（IIb/C）

4、再狭窄程度70％，且无症状者，不推荐再次行CEA或CAS（III/C）

椎动脉血管病变：

影像学检查：

1、对于有症状的锁骨下动脉窃血患者、推荐CTA、MRA作为无创影像学检查手段评估后循环情况（I/C）

2、对于无症状的双侧颈动脉闭塞、单侧颈动脉闭塞、或Willis环不完整的患者，推荐行无创影响学检查手段检测椎动脉狭窄病变（I/C）

3、对于有症状的患者，推荐CTA、MRA，而非多普勒超声作为无创影像学检查手段评估后循环情况（I/C）

4、对于有症状的患者，拟行血管重建前，建议行血管造影检查（IIa/C）

5、对于已行椎动脉血管重建的患者，建议定期随诊（同颈动脉血管重建）（IIa/C）

治疗策略：

1、推荐对椎动脉血管病变进行相应的药物和终生危险因素控制治疗（I/B）

2、推荐对于无禁忌症的椎动脉狭窄患者应用抗血小板药物，可选择阿司匹林81-325mg/d,阿司匹林联合潘生丁，或氯吡格雷75mg（I/B）

锁骨下动脉和头臂血管病变：

1、锁骨下动脉窃血所引起的后循环缺血，建议行颈-锁骨下动脉旁路术（IIa/B）

2、锁骨下动脉窃血所引起的后循环缺血，手术风险高时，建议行介入治疗（IIa/C）

3、对于症状性、头臂血管病变，建议行直接的介入血管重建或旁路手术（IIa/C）

4、锁骨下动脉病变导致的上肢间跛，建议行直接的介入血管重建或旁路手术（IIa/C）

5、锁骨下动脉闭塞，同侧内乳动脉将用于冠状动脉架桥时，建议行直接的介入血管重建或旁路手术（IIa/C）

6、无症状的锁骨下动脉狭窄患者，无论是上肢血压不等、颈部杂音、椎动脉逆流等，不推荐行血管重建术，除非内乳动脉将用做冠状动脉重建（III/C）