后腹腔镜脂肪囊外结核肾切除知道吗

后腹腔镜下结核性肾切除术是目前泌尿科腹腔镜手术的难点之一，结核肾内部结构破坏明显，充满干酪样坏死脓液，与肾周围组织粘连严重，腔镜下游离较为困难。报道如下。

一、临床资料与方法

1、　一般资料

本组46例,男19例,女27例。年龄20～64岁，中位年龄34岁。术前常规查血结核杆菌抗体、血沉、尿液抗酸杆菌涂片、IVU和CT,诊断为单侧肾结核,伴或不伴有输尿管结核, 患侧肾功能丧失或严重受损,对侧肾功能基本正常，无肾外活动性结核病灶,术前行正规抗结核治疗：三联或四联用药: 利福平0.45 g，口服，1次/日（或利福喷丁0.45～0.6g，口服，2次/周）,异烟肼0.3 g，口服，1次/天，乙胺丁醇0.75 g，口服，1次/天，吡嗪酰胺片0.5g，口服，3次/日。术前至少用药两周。

2、方法

（1）全麻成功后,取健侧卧位,腰桥垫高。均采用STORZ HD 30°高清腹腔镜，腰部取3个trocar穿刺入路(10 mm 1个,12mm 1个 5 mm 1个)。第1个穿刺点选在腋后线12肋缘下横行切开1.5～2.0 cm。血管钳钝性分离至腰背筋膜,用指尖或中弯钳将此筋膜分开,插入手指有空隙感或松软感,向上能触及光滑的12肋内侧面，即证明进入腹膜后间隙。用食指在腹膜后脂肪分离出一间隙,放入自制的气囊扩张器,注气350～400mL, 3～5 min后取出气囊,插入12mm的trocar,套管针与皮肤间的间隙要缝一针,以防气腹中气体漏出。手指引导下穿刺第2和第3个穿刺点。第2穿刺点选在腋前线与肋下缘交叉点或第一个穿刺点向前8-10 cm肋缘下，选用5 mm的trocar。第3个穿刺点位于腋中线髂棘上缘,选用10 mm的trocar。接通气腹机，注入CO2,气压保持在12-14 cmHg。

（2）游离肾脏与输尿管　清理腹膜外脂肪后在后腹膜反折线以下切开侧锥筋膜和肾周筋膜，首先在肾脏腹侧肾周脂肪囊外和肾周筋膜之间的相对无血管区分离出一间隙，不做广泛游离，以防肾脏下垂影响后续操作。然后在腰大肌前肾脏脂肪囊外背侧肾蒂处仔细游离出肾动脉，一般此处因炎症粘连较重，多数有增大的淋巴结，需要耐心仔细，以超声刀锐性游离为主，以防渗血严重影响操作。Hem-o-lok钳夹阻断肾动脉后离断。在肾动脉内下方寻找和游离肾静脉，同样用Hem-o-lok钳夹切断。本组有3例因为肾门处粘连严重，无法分理出肾静脉，最后在肾脏完全游离后再使用强生Endocutter直线切割器离断肾静脉及周围组织。动静脉离断后先沿开始在肾脏腹侧分离出的间隙继续向下游离至肾下极寻找到输尿管钳夹Hem-o-lok后离断，输尿管结核严重者输尿管增粗增宽无法钳夹时以10号丝线结扎后再离断。然后在腹侧脂肪囊和肾周筋膜间的平面继续向上游离，在肾上极处与肾脏背侧平面汇合，此处一般粘连较为严重，使用超声刀慢档在肾周脂肪与肾上极之间锐性游离，小心将肾上腺留在体内，避免损伤。做肾脏游离时以锐性分离为主，特别在肾脏积脓明显、皮质变薄处尽量避免器械挤压，以防脓腔破裂污染术野。肾脏完全游离后放入标本袋取出。

（3）标本的取出　将切下的肾脏装入自制的肾袋内,将肾袋线收紧,从第1个穿刺点将线牵出,从第1个穿刺点向前切5-7 cm切口,肾脏从此口取出。检查创面无出血后，术野铺洒1.0g硫酸链霉素粉，一般不留置引流管，逐层关闭切口。

二、结果

除早期2例因肾门处渗血视野不清中转开放外，44例均成功完成脂肪囊外肾切除。手术时间为118（80～186）min。术中失血量45.4（10～350）ml。术后住院时间6.5（5～8）天。无腹膜损伤和脓肾破裂，围手术期无并发症，切口均一期愈合。46例随访1～43个月，平均19个月，对侧肾功能正常。切除后大体标本可见肾内充满大量干酪样坏死脓液，肾实质内可见多个干酪样坏死灶，病理均证实为肾结核改变。术后常规服用抗结核药物半年至一年，定期复查肝功。

三、讨论

肾结核发病率近年有明显回升趋势，由于早期诊断率极低，多数结核临床确诊时已经发展为肾皮质多发脓腔形成，集合系统受累，或并发输尿管结核病变，进而累计膀胱。后腹腔镜下肾切除术治疗结核肾病例选择标准与开放手术基本相同，所有患者术前需常规行IVU、肾图及上腹部CT等检查，以了解患肾病变情况及对侧肾脏功能,明确手术指证。对于肾脏破坏严重或肾脏失去功能，或并发输尿管结核者需要切除结核肾。由于结核肾病程长，常伴有严重的肾周围炎症，肾周脂肪与肾蒂处多有广泛粘连，患肾内脓液较多，压力高，皮质菲薄，在腹腔镜下游离时，特别是采用钝性分离，易造成肾包膜的撕裂，导致脓液外渗。而且肾周及肾蒂处广泛粘连，正常解剖结构紊乱，腹腔镜下分离困难，出血较多，手术转开放比率较高，曾被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证。随着腹腔镜技术的进步与医生手术经验和技巧的提高，越来越多的报道指出，后腹腔镜下结核肾切除术同开放手术相比，具有创伤小、出血少、病人恢复快的优点，现已可能成为切除无功能结核肾的首选方法。

腹腔镜下肾脏切除可选择多种途径，如类似肾癌根治的肾周筋膜外切除，保留肾周筋膜在肾周脂肪囊外切除，切开肾脂肪囊在肾脏表面游离的单纯性肾切除，还有张旭[1]等报道的肾包膜下切除。肾结核周围炎的特点是越接近肾脏表面炎症越重，远离肾脏处炎症较轻。但因炎症刺激使肾周筋膜与腹膜粘连较重，难以分开，强行分开有腹膜破裂污染腹腔的危险，因此不建议在此层面分离。国外学者也有紧贴肾包膜外游离的报道。笔者发现选择在肾周脂肪囊外和肾周筋膜间相对无血管间隙进行分离相对较为容易，虽有粘连但并不困难，如遇严重粘连，用超声刀紧靠肾脏脂肪囊便面切割可有效保持在此间隙手术。分离时要有耐心，细心解剖，一般均能游离完整的肾脏与包被的脂肪囊。况且腹侧面为长期炎症刺激增厚的肾周筋膜和腹膜，一般不容易穿破，此层面方便做稍钝性游离减少腹腔内肠道等副损伤的风险。而且此间隙与肾脏尚有一定距离，术中不易损伤肾实质，避免肾内干酪样物质溢出而污染手术区域。而且手术开始进入肾周筋膜后首先在此层面分离出一“隧道”，并不做太广泛的游离，离断肾血管后再进一步在此层面扩大分离范围。若处理血管后再分离此层面则因为气腹压力关系不易分离。

肾蒂处血管的分离和处理是结核肾切除的难点和关键。首先正确判断肾蒂位置，除常规方法外，术前仔细阅片对比肾动脉与肾门处增大的淋巴结的相对位置可帮助快速寻找出肾动脉。另外，因为长期炎症刺激肾门处组织更脆，极易出血，此处一般不适宜做过多钝性分离，一般以超声刀做锐性游离为主。对于淋巴结阻挡影响分离者，必要时超声刀横断淋巴结，或在其近端（肾动脉主干）或远端（肾动脉进肾分支）处仔细分离寻找。虽然困难，本组除早期2例渗血严重分离失败中转开放外，所有病例均成功分离出肾动脉。肾静脉因为较为深在，受炎症刺激影响更为明显，其分离较动脉更也为困难，本组有3例在肾脏完全游离完毕后使用直线切割器切断肾静脉和周围组织。笔者建议，为手术安全考虑，为防止分离过程中的肾静脉的撕裂和出血，直线切割器虽然较为昂贵，在有些情况下不失为一理想选择。

术中保持标本的完整性对预防结核菌播散和切口愈合非常重要。除了术中尽量在肾周筋膜下分离，远离肾脏表面，防止误伤肾脏以及输尿管末端钛夹夹闭外，取出标本时也需小心谨慎，延长切口长度需大小合适，不能为了一味追求“微创”而忽视无菌原则，建议将标本放入标本袋后一同取出。

该术式利用肾周脂肪与肾周筋膜间的间隙避开了肾周粘连，节省了手术时间，也不容易误伤肾脏和腹膜。本组资料提示该术式出血少，不容易损伤周围脏器，尤其适于粘连严重的炎性肾脏，能理想地游离粘连严重的结核肾,进一步拓宽了腹腔镜治疗肾结核的指征。我们认为,后腹腔镜结核肾切除术与开放手术相比，创伤小，恢复快，并未造成更多的手术并发症，是结核肾切除理想的外科治疗方法。