功能性腓肠肌挛缩的临床意义及处理

正常踝关节的活动度，平均为跖屈48°，背屈18°。当膝关节伸直时，踝关节的背屈≤10°，称为马蹄足畸形(equinus)。马蹄足的原因包括：

①软组织挛缩(腓肠肌和/或跟腱、关节囊);

②骨性阻挡(踝关节前方骨赘);

③神经肌肉功能紊乱(痉挛性马蹄足，如脑瘫、中风、脑外伤、糖尿病等)。功能性腓肠肌挛缩是指没有神经支配的异常和肌肉本身的病变而发生的腓肠肌短缩，这种短缩的后果可能引起足部肌力的不平衡、步态异常和部分足踝部结构的破坏。

一、解剖

1、腓肠肌以两头分别起自股骨内、外侧踝，内侧头比外侧头粗大，此外两头还发出分支附着于膝关节囊后方和N斜韧带。两头合并形成一个肌腹，未端与比目鱼肌肌腱融合，形成强大的跟腱，止于跟结节。腓肠肌经过三个关节：膝关节、踝关节和距下关节。该肌收缩时使足跖屈并屈小腿;在站立时，固定踝关节，防止身体前倾。

2、比目鱼肌为一宽扁的肌，位于腓肠肌深面，起自腓骨头和腓骨上部、胫骨的内侧缘和比目鱼肌线。该肌为两关节肌，经过踝关节和距下关节。该肌除不参加屈小腿外，其作用同腓肠肌。腓肠肌与比目鱼肌的起端共有三个头，因此两者又合称为小腿三头肌。

3、跟腱长约15cm，是人体最粗大的肌腱，由小腿三头肌(比目鱼肌、腓肠肌内、外头)肌腱在足跟上方约15cm处融合形成。腓肠肌和比目鱼肌在形成跟腱后纤维发生逆时针旋转，旋转角度因人而异，从30°-150°不等。

二、病理

功能性腓肠肌挛缩的原因并不清楚。可能和其跨越膝关节和踝关节有关。坐位和卧位使腓肠肌张力减小，是否使其易于变短的原因。

一旦腓肠肌发生挛缩，可能引发或伴发下列病变：

1、踝前撞击征 当踝后方结构限制了踝关节背伸活动时，踝关节前方压力会增大。继而引起踝前方炎症或软骨损伤。踝前方骨赘形成，以减小单位面积的压力。

2、跖腱膜炎 由于腓肠肌挛缩患者中，步态中跟抬起更早发生，跖趾关节背伸使跖腱膜拉紧(绞盘机制)，跖腱膜承受更大应力而易于发生起点部的撕裂。在我院门诊调查的310患者中，19例患有跖腱膜炎，其中14例(73.7％)同时有腓肠肌挛缩，1例(5.3％)合并跟腱挛缩。

3、胫后肌腱功能不全 PTTD常常伴有腓肠肌挛缩，但究竟谁为因果还不清楚。短缩的腓肠肌加重跟骨外翻，并使中足承受更大的应力。为了代偿腓肠肌腱短缩，后足外翻，中前足旋前，以达到最大的踝关节背伸。我院对88例平足患者的调查发现53例(60.2％)合并有腓肠肌挛缩，8例(9.1％)合并跟腱挛缩。

5、拇外翻 中足的过度旋前使足的内侧序列产生过度活动。这将导致跖骨内收和拇外翻畸形。Rogers发现58％的拇外翻患者术前有软组织性马蹄足。Mann和Coughlin指出马蹄足可能会影响拇外翻手术的长期结果。我院在对196例拇外翻患者的调查发现115例(58.7％)伴有腓肠肌挛缩，21例(10.7％)合并跟腱挛缩。

6、跖痛症 腓肠肌挛缩使前足在负重末期应力加大。常表现为中央跖骨跖侧疼痛性胼胝。严重者，可引起跖骨头软骨损伤和跖趾关节骨性关节炎。

7、糖尿病足溃疡 前足及中足应力的增加使糖尿病足更易于发生溃疡和摇椅底畸形。

三、临床检查

在伸膝关节和屈膝关节状态下，分别被动背伸踝关节。如果屈膝时，踝关节可背伸超过10°　，而伸直膝关节不能超过10°，表明腓肠肌有挛缩。如果无论是否伸屈膝关节，踝关节背伸均不能超过10°表明有跟腱挛缩。此检查又被称为Silverskiold试验。

四、治疗

1、非手术治疗：腓肠肌及跟腱牵拉练习。夜间夹板。矫形鞋和支具。

2、手术治疗：腓肠肌延长术。

(1) 胫神经分支切断术。适合于伴有阵挛的痉挛性腓肠肌挛缩。

(2) 腓肠肌近端延长术。适合于伴有固定性膝关节屈曲畸形痉挛性腓肠肌挛缩。

(3) 腓肠肌远端延长术。适用于非痉挛性腓骨肌挛缩