二尖瓣狭窄,三尖瓣关闭不全的治疗理念

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：类风湿性心脏病30年前在长沙附一医院做过二尖瓣扩张外科手术，2010年开始出现经常性下肢水仲，身体水份难以排出体外，并敝气。2011年三月在江西人民医院做过二尖瓣球囊扩张术（内科手术），手术后敝气反而加重，什么方位都会敝气不能睡觉，更不能运动，下肢水仲，需服用利尿药物；肝淤血、仲大。症状，做完二尖瓣球囊扩张术后，敝气加重，什么方位都会敝气不能睡觉，更不能运动，下肢水仲，需服用利尿药物；肝淤血、仲大。

心脏彩B超检查纪录：

1、左房内径48mm主动脉开放幅度18mm，主动脉环内径28mm，内径20mm。

2、右室流曲导19mm，左室舒张末径42mm，左室收缩末径31mm，室间隔厚8mm，左室厚壁后壁8mm，右房大小79*55mm，左室射血分数58％，左室内径缩短率29％，每搏输出量35ml，心输出量2.6ml。

3、左房、右房、右室增大，室间隔及左心室后壁不厚，室壁运动幅度尚可，未见明显间断性异常，二尖瓣回声增强、增厚。

4、粘连至开放受限关闭欠佳，二尖瓣1.5平方厘米，三尖瓣关闭不佳，余膜尚可，左房未探及明显血栓样回声。

5、CDAI：收缩期于右房内探及大量返流信号，面积约4.3平方厘米，返流速度2.3m/s，压差约21mmhg，估测肺动脉收缩压约43mmhg，房水平可见右向左过隔，二尖前向血流速度1.74m/s，主动脉瓣前向1m/s。肺双源CT检查无血栓，纹理清淅，状态良好。怎样才能改变敝气状况让病人能好好休息外加适宜运动及水仲状况，能否做三尖瓣修复手术，手术风险有多大，做喽后以上状况能否消失？

医生：

水肿症状主要是三尖瓣大量反流造成的右心衰竭，手术可以替换二尖瓣，修复三尖瓣。建议到我院就诊。

患者：我想问一下非得换二尖瓣吗？因为今年3月份患者才刚做的二尖扩孔术啊，照这样说这手术不是白做喽，还得换。三尖瓣修复这个我们倒是清楚是必须要做的。

医生：

二尖瓣本身病变还是个中度狭窄，本身瓣叶也有明显病变，理论上讲早晚要手术换瓣的。三尖瓣病变原来也会有，在有三尖瓣严重关闭不全的情况下，本来就不适宜做二尖瓣扩张术，你的症状没有缓解反而加重，就说明了上次手术白做了。

患者：非得做二尖置换吗？反过来从理论上讲，三尖修复就可控制返流，二尖还比以前好喽，应该没问题吧，患者都不想做置换术，因为那样的手术风险大，还得很注意保养，不然的话更危险，要想换早就换喽。我就想要您透个底，不置换二尖，修三尖对患者能有多大帮助？患者身体一直以来就比较虚，他绝对不同意做置换，他都怕倒在手术台上。

医生：

如果患者一般情况还可以，应该可以耐受这种手术的，换二尖瓣和修复三尖瓣的风险，还要小于单独修复三尖瓣，因为二尖瓣换瓣了，病变彻底治疗了，患者心脏彻底减轻了负担，应该是走上恢复之途了。相反，二尖瓣病变还在，即使修了三尖瓣，效果也不好，因为三尖瓣病变本身就是二尖瓣病变的继发损害，一般都是相对性的关闭不全。术中术后承担的风险会加大。就像一辆车坏了2个轮子，你只处理一个，你觉得车子会正常运行吗。所以要是不处理二尖瓣，单纯处理三尖瓣的话，会违背医学常规，至少我会拒绝这样做的。