肠系膜上静脉血栓一种少见病的介入治疗

到了克里夫兰CLINIC FOUNDATION已经一个月了，今天遇上一例少见病---THROMBOSIS OF SMV(肠系膜上静脉血栓)，这种CASE比较少见，多见于凝血功能障碍，或者继发于胰腺炎或腹部手术之后。在小肠缺血病变中，由于SMV THROMBOSIS引起的只占5％~15％。这种疾病以非特异性腹痛为首发症状，持续性呕吐，腹泻和血水样便比动脉栓塞更为多见。体检时可见腹胀、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肠鸣音减弱或消失。腹腔穿刺可抽到血性液体。

常有发热和白细胞计数、红细胞压积增高。腹部X线平片可显示受累小肠扩张充气，伴有气液平面。透视时肠蠕动消失。目前无创检查主要以CT加CTA为主，传统手术和抗凝治疗30天内死亡率可达13％~50％。随访急性SMV THROMBOSIS 3年死亡率为36％。而在度过30天之后，其生存率即可达到88％。因此如何使之顺利度过30天则成为治疗关键。

目前治疗主要以内科抗凝溶栓为主，外科则以手术切除坏死肠管和取栓为主，介入治疗则包括经肠系膜上动脉间接溶栓治疗、经皮经肝导管内机械取栓加溶栓治疗。介入治疗目前国内主要以前者为多，而在美国也只是在一些大的医院像M CLINIC, JOHNS HOPKINS,CCF等这样的大医院具备机械取栓和溶栓的条件。今天的这例患者也是特发性SMV THROMBOSIS，外院转到CCF，已经3天了，外院做了CT提示SMV及PV血栓。WBC及PTT增高。CCF也是很少遇见这样的CASE，于是经过讨论认为可先做TIPS建立通道再机械取栓溶栓，但是经过近2个半小时尝试发现该患者肝静脉与门脉右支的角度关系非常复杂，很难穿到。

于是再选择经皮经肝途径，经CO2造影引导，经腋中线肝右叶直接穿刺门静脉的右下肢分支，然后依次置入导丝导管等建立通道，造影证实主要血栓位于SMV与门静脉主干交汇部一下均显影不佳，仅过反复机械随栓取栓，采用了ANGIOJET以及机械碎栓导管，还用了FORGTY球囊导管及长鞘抽吸血栓。这些在国内价格都比较昂贵，一般患者很难承受。这时候才真正体会到在美国这个富裕国家做介入PROCEDURE的感觉，一个字---爽，想用什么就用什么不用去考虑患者家属或患者的经济情况，在台上只有一个目的就是顺利完成PROCEDURE，一切为了病人治病出发。

不像在国内，我就因为给病人做胸部小肿块活检，用了两个穿刺针(因穿刺针是进口针不在医保之列)而遭到家属的质问甚至恐吓。所以有此比较，可见在国内做医生比在美国要难多了，更多的时候医生要把一些精力花费在和病人以及病人家属解释各种方法的费用，然后根据费用以及相应方法治疗疾病的效果提供选择，宗旨是既要看得好又要少花钱，这是国内医疗市场患者及医生所具备的基本原则。

这个患者经过这样的干预，似乎改善了不少，但是因为手术时间漫长，长达5个小时，因此没有达到完全消除血栓，于是再植入COOK专用溶栓导管用小剂量TPA溶栓。因为前面做了TIPS，穿刺次数较多，也不敢用量太大，主要怕出血并发症。当然具体效果如何还有待观察。