咳嗽治疗指南

咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南(草案)》。

2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。新增了亚急性(病程3～8周)咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。下面对这几个方面进行简单的阐述。

一、咳嗽的定义和分类

中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准(具体)、治疗。国内考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。

(一)咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。

(二)咳嗽的分类：

按时间分类： 急性 3 周 ;亚急性 3-8周 ;慢性 R8周

09年版本，在时间分类上除了慢性变成了8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。

二、病史与辅助检查

1、询问病史与体格检查

2、相关辅助检查：

(1)诱导痰检查

(2)影像学检查

(3)肺功能检查

(4)纤维支气管镜检查

(5)24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。

(6)咳嗽敏感性检查

(7)其它

三、急性咳嗽的诊断与治疗

(一)普通感冒

1、普通感冒的诊断标准：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。

2、普通感冒的治疗原则：治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。

(1)减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱(30-60mg/次，tid)等。

(2)退热药物：解热镇痛药类。

(3)抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏(2～4mg/次，tid)等。

(4)镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。

(二)急性支气管炎的诊断与治疗在(09年修订中增加内容)

1、定义：急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。

2、临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性簟

3、诊断：诊断主要依据临床表现。

4、治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物

四、亚急性咳嗽的诊断与治疗

在09年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。

1、日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则：

1)感冒症状消失后持续咳嗽。

2)胸部X线照片无明显异常。

3)用力肺活量、一秒率正常。

4)无慢性呼吸系统疾患的既往史。

5)排除其它原因引起的慢性咳嗽。

2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治疗：

抗菌药物治疗无效。

对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。

对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如10～20mg泼尼松3～7d。

五、常见慢性咳嗽的病因

表1：常见慢性咳嗽的病因

05年指南

09年修订版指南

(一)咳嗽变异型哮喘(CVA)

(一)咳嗽变异性哮喘(CVA)

(二)鼻后滴流综合征(PNDs)

(二)上气道咳嗽综合征(UACS，又称PNDS)

(三)嗜酸细胞性支气管炎(EB)

(三)嗜酸细胞性支气管炎(EB)

(四)胃食管反流性咳嗽(GERC)

(四)胃食管反流性咳嗽(GERC)