开窗旷置术治疗高位复杂性肛瘘方法

高位复杂性肛瘘由于病变位置高、管道多而弯曲复杂、常有支管及深部死腔，在治疗上难度相对较大。若治疗不当则可给患者带来肛门畸形、迁延不愈、反复发作甚至导致肛门失禁等并发症。

1、高位复杂性肛瘘的治疗研究现状

Belliveau等研究揭示，肛瘘手术中切断内括约肌仅使肛管远端的静止压下降，而切开外括约肌不仅能使肛管静止压下降，且最大收缩压和肛管收缩力均下降。由于肛管外括约肌在肛门节制功能中起主要作用，在手术过程中应尽量予以保护防止肛门失禁。Read用盐水直肠灌注两组病人，有自制功能组的直肠压力不超过括约肌压力，而失禁组的直肠压力超过肛管压力，导致盐水溢漏，提示了肛门自制依赖外括约肌。Sainia认为，切断外括约肌可造成静息压和收缩压下降，失禁率增加。Bartolo认为肛门节制功能依赖诸因素的协同作用，其中最重要的是肛管直肠角和由内外括约肌产生的肛管压力。Lunniss则认为肛瘘术后肛门失禁的发生与手术引起的肛管静止压下降，内括约肌反射的完整性和肛门局部上皮电生理感觉受损有关。Williams通过临床调查发现，肛门节制功能的下降与肛瘘蔓延的宽度，内口位置有关，并与术中切开肌肉的数量成正比。Chrirtensen在肛瘘治疗中发现，瘢痕组织引起的肛管缺损是肛瘘术后肛门失禁的主要因素，而并非肛管压力的降低；学者们在将挂线方法引入肛瘘术式也做了不少探索。Thomson将肛缘至内口的瘘道予以切开，经肛门外括约肌瘘管挂线引流，待伤口愈合后拆掉挂线，瘘管闭合。但他认为挂线的作用主要是引流，其次是促进周围组织的纤维化和作为瘘管的标志物，有别于传流医学中“徐以刀”的观念。张思奋等用解剖学切除术治疗高位复杂性肛瘘，取得了满意的疗效，该术式的基本特点是：（1）不损伤括约肌；（2）只切除瘘管而保留以括约肌为主的正常组织；（3）创面适当引流；（4）闭锁肛门内口缺损。董平采用旷置引流法治疗，提出有效改变内口位置，使之移至高压力区外，就能有效治愈肛瘘的经验。黄乃健等指出内口切开减压后，术中对管道进行搔刮，形成新鲜创面，再加上术后严重刺激，旷置管道可因结缔组织增殖而逐渐闭锁愈合，且对肛门液体节制功能影响较小。范亚明用单纯内口切开改道引流治疗马蹄形肛瘘，对高位复杂性肛瘘，通过改道进入中央主管，切开主管直肠环以下部分，以上部分旷置挂线引流，残余管道旷置引流，较好地保护了肛门括约肌功能。习训启等采用道截根术治疗复杂性肛瘘，可彻底清除原发病灶，有效防止病情复发。王进采用高位虚挂引流法治疗高位肛瘘，仅用橡皮筋的引流和刺激作用可充分保护肛直环的功能。李五九等人以微创三联法（内口局部注射，瘘管栓塞，柳木条瘘管外加压固定）治疗肛瘘，大大缩短了愈合时间，减少了术后痛苦。

2、开窗旷置术的应用介绍

我院肛肠科医务人员长期以来，对高位复杂肛瘘的治疗进行了不懈的探索，体会到肛瘘手术应注意以下4个方面：（1）彻底清除病灶，找准内口；（2）尽量减小手术损伤范围；（3）保护肛门括约肌功能；（4）保持术后引流通畅。临床实践操作中，在继承传统手术方法的基础上，结合现代医学的扩创、引流、冲洗及国外保留括约肌的方法，形成了一套治疗肛瘘并经临床验证疗效确切的手术方法一开窗旷置术，兹分别介绍供临床操作选择参考。

2.1开窗旷置切开引流术适用于支管位置较低，主管道位于外括约肌深层者。首先将各支管外口，

主管道外口开窗并将窗口适当扩大，由开窗处用刮匙刮尽瘘管内的腐烂组织，从距肛缘1.5～2cm处

沿探针切至齿线上约2em处的主管道，用刮匙清除主管道的腐肉，管壁组织尽量扩创彻底，创面呈外大

内小的喇叭形，术后根据肉芽生长情况，采用不同的中药换药，直至伤口愈合。

2.2开窗旷置切扩挂线术适用于瘘道在外括约肌深层以上者，低位支管外口开窗，瘘道旷置引流，

主管道旷置挂线，即将低位支管分段扩创，遗留瘘管旷置，刮匙搔刮瘘道内的腐烂组织，高位主管道彻底扩创，切除感染的肛窦组织，于瘘道顶端的下方，即主管道的中上部位挂线，其挂线上方的瘘道扩创后旷置；对支管位置较高者，则可将靠近肠壁管道挂线，离肠壁较远的管道扩创后旷置。瘘道途中挂线主要起引流作用。

2.3开窗旷置挂线导管引流术适用于瘘道位置在外括约肌深层以上且空腔较大者。术时从外口开

窗沿探针在距肛缘1.5--2cm开一切口，从此切口沿着探针切开皮肤及皮下组织，切除感染的肛腺及肛窦组织，对较高位的瘘道，用中弯钳夹住橡皮筋沿瘘道中上部，即齿线上方约2cm处挂线，瘘道顶端及上部用刮匙搔刮彻底，各支管分段开窗旷置，根据具体情况在肛旁选一部位另开切口，放置硅胶引流管于瘘道空腔，用于冲洗引流，每日冲洗伤口、换药，待伤口没有渗出，冲洗液为澄清色，拔除导管。

2.4开窗旷置改道引流术适用于马蹄形肛瘘。术时在肛门左、右及后侧各作切口开窗，当探针从外口不能直接拐到内口时，可在探针顶到不易拐弯的管道处开切口开窗，再视此距肛缘的远近来处理内口，若此处切口距肛缘在3cm以内，则可将探针从此切口处插入，并从内口探出，若此切口距肛缘有4cm以上，则探针从切口探出开窗后还应在距肛缘1.5～2cm处再开一切口，从肛门左、右及后侧3个窗口内扩创，后正中可切至齿线处，并将切口适当扩大，以利引流，对位置较深可采取中途挂线，对两侧瘘道则采用瘘管旷置术，其保留的皮瓣、肌瓣对固定肛管起到了重要的作用。如管壁距离肠壁接近者，只须切开后侧，两侧在确无内口的情况下可不切开。总之尽量将管道取直旷置，便于引流和换药。如瘘道中部近肛缘则留中问切两头。瘘管中部距肛缘较远则切中问留两头。管道在深层，尽量切上层不切下层，以免越切越深。肛外旷置瘘道应刮尽腐烂组织，清除部分管壁，并于瘘管内放置引流纱条，这样既利于引流，防止粘连，又避免了肛门畸形，保证了肛门功能的完整。

目前来看，尽管国内外学者对高位复杂性肛瘘的治疗进行了许多有益的尝试，在如何解决彻底清除病灶、降低复发率和保护肛门的自制功能的矛盾方面，也取得了一定的成绩，但都不十分成熟和规范，笔者希望将开窗旷置术这一治疗高位复杂性肛瘘的有效术式，进行系统的临床疗效评估和实验研究，探讨其机理，待条件成熟后向社会全面推广，造福广大肛瘘患者。