全髋关节置换

人工全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成。过去二者均用金属，实践症明并发症多，现已不用。目前国内外均用超高分子聚乙烯制成的髋臼，低强度模量金属制成的人工股骨头。人工全髋关节的类型和设计较多，主要是股骨头的直径和与骨固定的髋臼面的设计。较厚的髋臼，直径相对小的人工股骨头组成的全髋，头臼磨擦力小，人工臼稳定，局部反应小。

一、适应症：

年满50岁以上具有下列适应症者，可行人工全髋置换，对50岁以下者应慎重。

1、髋臼破坏重或有明显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作。

2、类风湿性髋关节炎，关节强直，病变稳定，但膝关节活动良好者。

3、股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变形，塌陷和继发髋关节骨性关节炎。

4、人工股骨头置换术、人工全髋置换术、髋关节融合术失败者。

二 、禁忌症：

1、年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者。

2、严重糖尿病病人。

3、髋关节化脓性关节炎或骨髓炎。

4、髋关节结核。

5、髋臼破坏严重或髋臼明显退变者。

三 、术前准备：

1、全面体格检查，了解心、肺、肝、肾功能，并适当治疗以适应手术。

2、股骨颈骨折者应于术前皮牵引或胫骨结节牵引，先纠正骨折远端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩，以便术中复位及减少术后并发症。

3、术前1～3日常规给抗生素，禁忌在患处注射，以防感染。

4、常规备皮;术前当夜灌肠;术前12小时禁食。

5、选择大小相近的人工股骨头，放在患髋同一平面摄X线片，据此选择、准备合适的人工股骨头及较之大、小各一号的备用。

6、备特殊器械髓腔锉、人工股骨头锤入器、股骨头取出器、股骨头把持器、骨水泥等。

四 、麻醉：

硬膜外麻醉。

五、手术步骤：

1、体位：侧俯卧位，患肢在上，患髋屈曲45°，便于术中各方向活动.根据病情需要，须用前外侧显露途径时，则病人仰卧，患臀垫高。

2、切口：与显露任何途径均可充分显露，可根据病人情况和术者习惯选择。如有髋关节屈曲挛缩，宜用前侧切口。后侧手术显露途径较简单，损伤小，临床多采用。

3、切开关节囊：显露关节囊后，将关节囊“T”型或“I”型切开，向两侧翻开，并推开股骨颈基底部关节囊，即可充分显露股骨头、颈及基底部.

4、探查及切除股骨头：旋转患肢，探查股骨头颈骨折处，可见股骨头在髋臼内转动，继续屈曲内旋患肢，使股骨颈远折端旋开，显露出留在髋臼内的股骨头的折端.用股骨头取出器钻入头部，拉离髋臼，用剪刀伸入头臼间剪断圆韧带，即可将股骨头取出.测量股骨头直径，并结合术前拍片，选择大小合适的人工股骨头。如系股骨头坏死，则将髋关节内收、内旋、屈曲90°，使髋关节脱位后用线锯在预定切骨线切除股骨头[图1⑸].清除髋臼内所有的软组织，以纱布填塞止血。将患肢屈曲、内收、内旋使股骨头颈、髓腔显露于手术野。

5、修正股骨颈：切除多余的股骨颈，切线上端起自股骨颈基底上缘。切向内下方，止于小转子上1.0～1.5cm，保留股骨距，切骨面向前倾斜15°～20°，以保持人工股骨头植入后的前倾角。切骨后用湿纱布将股骨颈周围软组织覆盖保护，在切面纵轴刮一长方形孔，相当于人工股骨头的柄的基部.再用特制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小.注意在扩大髓腔过程中要掌握方向，切忌从股骨干侧壁穿出。最后插入股骨头柄检查，切除多余的骨质，以保证假体有切实的机械学的安置与骨性支持。

6、安放人工股骨头：将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。应与该头臼大小一致，活动自由，在拔出髋臼时有一定的负压。检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，如有不当应予补救后再作最后固定。

7、复位人工股骨头：牵引肢体，用手指推压人工股骨头，当与髋臼相近时，外旋下肢，使头进入髋臼。复位后可外展、内收髋关节测试，注意活动度及有无脱位倾向。

8、安装负压引流：缝合伤口彻底止血，消毒液再次消毒，再用生理盐水冲净，缝合关节囊。在人工股骨头附近置入一根负压吸引管，经就近的皮肤上另戳一小切口将管引出皮外。分层缝合伤口。固定引流管，管口用无菌纱布包好，备术后回病房连接负压吸引器。

六、术后处理：

1、术后搬动要小心，保持外展、内旋、伸直位。患肢外展中立位牵引1～2周，防止内收、外旋以免脱位。以后改用矫正鞋于同样体位2～3周。

2、术后应用抗生素，预防感染。

3、有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染，又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。引流管留置不应超过72小时，24小时引流量少于20ml后才可拔管。

4、术后复查X线片，检查人工股骨头在髋臼内的位置，也便于术后随诊比较。

5、术后应即活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。2～3日后可起坐，逐渐增大主动和被动范围;术后10-14日拆线;术后3～7天可在助行器辅助下下地。至少3个月内应在持拐保护下行走，锻炼过程可辅以理疗。根据不同的病情适时适当积极进行功能恢复锻炼。总之，节制负重要时刻注意。

6、严格定期随诊每2～3个月1次，以便指导锻炼。定期摄X线片检查，以便早期发现并发症，如有疼痛、炎症，应查找原因，及时处理。X线片检查应注意观察有无骨与骨水泥、与柄间透亮带，柄折断，骨水泥折断，柄端与髓腔内侧的关系，假体下沉，股骨距吸收，股骨上端内侧骨水泥裂开，骨质吸收等

7、如果手术后处理不当都会导致疾病的复发;这也是很多患者担心的;以为是医院的治疗不到位。

七、效果示意图：

手术前

手术后