乳腺癌诊疗有何规范？

一、概述

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

二、诊断

应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。

(一)临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。

1、乳腺肿块。80％的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。

2、乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。

3、皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。

4、乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。

5、腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

(二)乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史(乳腺癌、卵巢癌)。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。

受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。

大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。

(三)影像学检查。

1、乳腺X线摄影。

常规体位包括双侧内外侧斜位(MLO)及头足位(CC)。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。

(1)适应证：

1)乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。

2)筛查发现的异常改变。

3)良性病变的短期随诊。

4)乳房修复重建术后。

5)乳腺肿瘤治疗时。

6)其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。

对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。

(2)诊断报告基本规范见附件1。

2、乳腺超声。

用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。

(1)适应证：

1)年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。

2)对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。

3)评估植入假体后的乳腺病变。

4)引导介入操作。

(2)诊断报告基本规范见附件1。

3、乳腺核磁共振成像(MRI)检查。

MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。

(四)、组织病理学诊断。

组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。

1、组织标本固定标准。

固定液：10％中性福尔马林液。

固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚过大建议中间更新一次固定液。

固定温度：室温。

固定时间：视标本情况而定。

2、 组织标本取材要求及处理。

(1)术中快速冷冻送检标本。

1)核对标本及申请单。

2)观察标本，测量3径线(长×宽×高)并以厘米记录，描述性质。有条件时照大体像或描画标本简图。

3)典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取1～2块肿瘤组织立即固定，用于免疫组化检测。

4)报告发出后立即对剩余标本进行取材，固定12～24小时。

(2)针穿标本(包括细针及粗针穿标本)。

核对标本及申请单。观察、描述送检标本的数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检标本必须全部取材(如临床标注序号，则按序号取材编号)，注意勿挤压和折断标本，平行摆放，固定6～12小时。

(3)腔镜标本。

核对标本及申请单。按送检顺序全部取材、编号，平行摆放，固定6～12小时。

(4)切检标本。

核对标本及申请单。观察标本、测量3径线(长×宽×高)并以厘米记录、性质描述,有条件的照大体像或描画标本简图。大体观察异常部位尽量全部取材，固定12～24小时。肿瘤部分全部取材。如肿瘤过大，则取材应包括各种不同性质的部位，至少肿瘤最大切面要全部取材，包括肿瘤与正常组织交界处。

(5)保乳手术标本。

1)术中周切缘标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径线(长×宽×高)并以厘米记录、性质描述，有条件的照大体像或描画标本简图。按临床标记取材(有条件的推荐标本全周取材)，记录组织块对应的方位。剩余标本固定12～24小时后进行术后取材。如送检切缘为临床选送，则按临床选送标本的切离面取材、制片观察，并在报告中注明。

2)保乳术后标本。核对标本及申请单。未行术中周切缘病理检查的标本有条件的进行大体标本摄像或描画简图，确定肿瘤位置及乳头端。以肿瘤与乳头端连线的垂直方向每隔5毫米做一个切面，每个切面按顺序依次逐一连续取材，记录组织块对应方位。

(6)乳房切除标本。

1)新鲜标本。核对标本及申请单。对大体标本进行观察、测量、描述，有条件时进行摄像或描画简图。外科医生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，定位淋巴结引流区域。或由病理医师解剖标本中的淋巴结(至少10枚)，检出淋巴结全部取材。以乳头与肿瘤中心/切口/瘢痕的连线切开标本，并使标本底部相连(以保持解剖学位置)，如标本过大，可与之前切面平行做几个切面。冲净血水、擦干标本后固定24～48小时后进行取材。

2)固定标本。与第一天的切口平行做多个切面剖开，观察并记录。主要取材部位包括乳头及肿瘤最大切面的一片组织全部取材;肿瘤组织全部取材。大体观察异常部位取材。

3、判断乳腺癌组织学分类和pTNM分期(见附件2、4)。

4、其他。

(1)乳腺癌的组织学分级。主要针对浸润性导管癌的浸润性癌部分，根据下列指标进行分级。

腺管形成：肿瘤切片中，腺管结构大于75％为1分，占10％～75％为2分，小于10％为3分。

核多形性：细胞核大小、形状及染色质一致为1分，中度不规则为2分，呈明显多形为3分。

核分裂计数：10个高倍视野0～5个核分裂象为1分，6～10个为2分，11个以上为3分。

上述三个指标所确定的分数相加，3～5分为I级(高分化)，6～7分为II级(中等分化)，8～9分为III级(低分化)。

(2)癌组织侵犯及淋巴结转移。

淋巴管侵犯：肿瘤切片中未见淋巴管受侵为(-);可疑淋巴管受侵为(±);有1个淋巴管受侵为(+);有2个淋巴管受侵为(++);有3个及以上淋巴管受侵为(+++);因制片或肿瘤送检不完整等原因致使肿瘤全貌不能被观察到为(无法评估)。

血管侵犯：标准同上，分为(-)、(±)、(+)、(++)、(+++)和(无法评估)。

神经受侵：标准同上，分为(-)、(±)、(+)、(++)、(+++)和(无法评估)。

其他组织受侵：乳头、皮肤、脂肪、胸肌、胸壁等组织受累情况，包括大体及镜下所见。

肿瘤范围：按肿瘤所占据位置描写，将乳房分为乳头乳晕区(E)、内上(A)、内下(B)、外上(C)、外下(D)及乳腺尾叶(C’)6个部分。包括大体(M)及镜下(m)所见。

淋巴结转移：镜下证实的转移淋巴结数目及淋巴结外软组织受侵情况。

(3)治疗效果的组织病理学评估。

乳腺癌放射治疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗后出现的病理形态学改变，可作为评价其疗效的组织病理学依据。由于此种病理形态学改变相似，故其疗效的组织病理学评定标准基本相同。判断为0级(无效)，I级(部分有效)，II级(显效)，III级(特效)。

(4)分子生物学标志物和基因的检测及判定。

1)免疫组化法检测类固醇激素受体(ER和PR)。每批染色都要有阳性对照(内、外对照)及阴性对照，对照切片均出现预期结果的同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着色强度(强、中、弱)。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色者为ER(PR)阳性细胞。

2)免疫组化法检测HER2/neu 蛋白。每批染色都要有阳性对照(外对照)、阴性对照(内、外对照)，对照切片都出现预期结果的同批染色切片方可进行免疫组化染色的结果判定，判定浸润性癌细胞的细胞膜着色情况。结果分为(-)、(+)、(++)、(+++)。

3)荧光原位杂交法(FISH)检测HER2/neu 基因：选择浸润性癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞，随机计数至少20个癌细胞核中的红色和绿色信号数目。计算比值(20个细胞核中红色信号总数/20个细胞核中绿色信号总数)，结果分为阴性、阳性、临界值、无法判定(见附件6)。

因乳腺癌本身存在异质性，且受检测系统、抗体、检测方式等因素影响，检测结果可能存在一定的不一致性。因此，复检时应提供初检所用检测系统、检测方式(全自动、半自动、人工检测)、抗体名称及浓度、探针名称等。

(5)病理报告。

乳腺癌病理报告内容及格式见附件5。

三、鉴别诊断

乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症(浆细胞性乳腺炎)、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查(乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺核磁共振等)，最后还需要细胞学和/或病理组织学检查明确诊断。

临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80％ ，可以进行外科手术活检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明确诊断。

少数乳腺癌患者伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。有条件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞，通过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明确诊断。