正确认识妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠

在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠，在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠期糖尿病或妊娠期间的糖尿病。妊娠糖尿病患者中可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊断的患者。妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，包括母亲发展为2型糖尿病、胎儿在宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿(增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险)和新生儿低血糖发生的风险增加等。一般来讲，糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻．血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。

一、妊娠糖尿病的筛查

1、有高度糖尿病风险的妊娠妇女：有妊娠糖尿病史、巨大儿分娩史、肥胖、PCOS、有糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者和无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等，应尽早监测血糖，如果空腹血糖≥7．0 mmoL／L及(或)随机血糖≥11．1 mmol／L，应在2周内重复测定。如血糖仍然如此可诊断妊娠期间的糖尿病。

2、所有妊娠妇女应在妊娠24～28周进行75g?OGTT测定血糖。

3、妊娠期糖尿病的诊断标准：2013年WHO发表了《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》。将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病(diabetes mellitus in pregnancy)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus)。

妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致，即空腹血糖≥7．0 mmol／L，或OGTT后2 h血糖≥11．1 mmo]／L．或明显糖尿病症状时随机血糖≥11．1mmol／L。

二、计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备

1、糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知已妊娠的糖尿病妇女在妊娠期间强化血糖控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险。

2、在计划妊娠之前，应认真地回顾如下病史：

（1）糖尿病的病程：

（2）急性并发症，包括感染史、酮症酸中毒和低血糖；

（3）慢性并发症，包括大小血管病变和神经系统病变；

（4）详细的糖尿病治疗情况；

（5）其他伴随疾病和治疗情况；

（6）月经史、生育史、节育史；

（7）家庭和工作单位的支持情况。

3、由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适合妊娠。

4、如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：

（1）全面检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能、HbA1c；

（2）停用口服降糖药物，改用胰岛素控制血糖；

（3）严格控制血糖，加强血糖监测。餐前血糖控制在3．9～6．5 mmol／L，餐后血糖在8．5 mmol／L以下，HbA1c控制在7．0％以下(用胰岛素治疗者)，在避免低血糖的情况下尽量控制在6．5％以下；

（4）严格将血压控制在130／80 mmHg以下。停用ACEI和ARB，改为甲基多巴或钙拮抗剂；

（5）停用他汀类及贝特类调脂药物；

（6）加强糖尿病教育；

（7）戒烟。

三、妊娠期间糖尿病的管理

1、应尽早对妊娠期间糖尿病进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。1～2周就诊1次。

2、根据孕妇的文化背景进行针对性的糖尿病教育。

3、妊娠期间的饮食控制标准：既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。对使用胰岛素者，要根据胰岛素的剂型和剂量来选择碳水化合物的种类和数量。应实行少量多餐制，每日分5～6餐。

4、鼓励尽量通过SMBG检查空腹、餐前血糖，餐后1～2 h血糖及尿酮体。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4～6次。血糖控制的目标是空腹、餐前或睡前血糖3．3―5．3 mmol／L，餐后1 h≤7．8 mmoL／L；或餐后2 h血糖≤6．7 mmol／L；HbA1c尽可能控制在6．0％以下。

5、避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗。人胰岛素优于动物胰岛素。初步临床证据

显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素、门冬胰岛素和地特胰岛素在妊娠期使用是安全有效的。

6、尿酮阳性时，应检查血糖(因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平)，如血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时在监测血糖的情况下静脉输人适量葡萄糖。若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则处理。

7、血压应该控制在130／80 mmHg以下。

8、每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测。

9、加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。

10、分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征，无特殊情况可经阴道分娩．但如合并其他的高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征。

11、分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。

四、分娩后糖尿病的管理

1、糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同。

2、妊娠期糖尿病使用胰岛素者多数在分娩后可停用胰岛素，继续监测血糖。分娩后血糖正常者应在产后6周行75 g?OGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访。

五、糖尿病合并妊娠时的特殊问题

1、视网膜病变：糖尿病视网膜病变可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗(有适应证者)可减少糖尿病视网膜病变加重的风险。

2、高血压：无论是妊娠前已有的高血压还是妊娠期并发的高血压均可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。应避免使用ACEI、ARB、B受体阻滞剂和利尿剂。

3、糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退；已出现较严重肾功能不全的患者[血清肌酐265umol／L(3 mg／d1)，或肌酐清除率50ml／min]，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。

4、神经病变：与糖尿病神经病变相关的胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和直立性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。

5、心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠使死亡的危险性增加。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证。

据并予以处理。有怀孕愿望的糖尿病妇女心功能应该达到能够耐受运动试验的水平。

以上特殊情况需要与妇产科医师协商是否终止妊娠。