高位复杂肛瘘如何诊治？

高位复杂肛瘘是肛肠外科中的难治病，手术复杂，一次手术成功率低，常需分次手术，且术后复发率高，造成病人的长久痛苦及外科医生的尴尬。肛瘘的治疗不同于其他肛肠疾病，它具有手术不定型的特点，它不像痔具有开放型、封闭型、半开放型及吻合器切除术（PPH）等具体术式，临床治疗上往往只有治疗原则，因瘘管的穿行不同，对每个患者需要采取具体的、不同的手术。高位复杂肛瘘的治疗更是如此，这样外科医生的经验就很重要。

1、高位复杂肛瘘的诊断

（1）高位复杂肛瘘的诊断标准

肛瘘的诊断标准至今有十余种，国内经常采用的有1975年全国肛肠协作会议制订的肛瘘诊断标准、1976年Parks标准、1979年日本隅越幸男标准，他们的共同点是分类复杂，具体操作中应用指导性差。美国结直肠外科医师协会（ASCRS）最新版肛瘘诊治指南中将复杂肛瘘归为以下几种：管道穿行30-50％外括约肌（高位经括约肌型、括约肌外型、括约肌上型），女性病人前位肛瘘，多管道，复发型，伴肛门失禁者，放疗患者，克罗恩氏病并发症。

我们采用一个简单的分类，这里涉及两个问题：高位，瘘管是否穿行耻骨直肠环；复杂，是否具有多个外口或多个管道。按Corman的意见，临床上，复杂的含义是指它比常见的肛瘘更难于处理，也更容易损伤控便功能。

（2）高位复杂肛瘘的内口：

不论Parks、Eisenhammer及Goligher等外科医生的肛腺感染学说和括约肌间脓肿学说，还是作为生理解剖学家Sharfik的中央间隙学说，肛瘘的原发灶均位于齿状线，高位复杂肛瘘的形成与感染蔓延的速度、治疗是否及时有关，原发内口仍位于齿状线。如果耻骨直肠环附近出现开口（非内口），常与外伤（包括异物、不当手术）、Crohn病、盆腔感染有关。其瘘管的走行符合Parks的第四型－括约肌外瘘诊断。

（3）术前直肠腔内超声的应用

超声对不同层次的分辨敏感，术前进行直肠腔内超声，可以清楚的发现瘘管的走行，与括约肌、耻骨直肠环的关系，内口的位置，是否伴有局部感染乃至脓肿形成等，对详细诊断、指导手术有重大意义。他的缺陷在于不能准确分辨瘘管和瘢痕，尤其是曾经行过肛瘘手术的病人，直肠腔内超声经常会把肛瘘愈合后的瘢痕怀疑为瘘管。有人认为向瘘管内注入过氧化氢增加对比会提高准确性。近年10M旋转探头的临床应用，使超声的诊断准确率达到了81％-91％。

（4）术前MRI的应用

1992年lunniss首先在肛瘘的术前检查中引入MRI检查，准确率88％。国内外近年对MRI在肛瘘的检查中的作用研究较多，目前认为对原发性肛瘘，直肠腔内超声即可准确辨认内口和管道，且花费少。而MRI在复发性肛瘘中的诊断价值较大。

2、高位复杂肛瘘的手术治疗原则

我们认为肛瘘的手术治疗要注意三点：

1、仔细寻找处理内口；

2、完整切开或切除瘘管；

3、充分合理的引流。对于高位复杂肛瘘，我们的体会是直视下切开或切除瘘管，注意保护括约肌、耻骨直肠环功能，争取能以较小的损伤达到较好的治疗效果。

（1）术中亚甲兰的应用

我们认为高位复杂肛瘘的手术中不宜注入亚甲兰染色，因为强调要直视下手术，且高位复杂肛瘘穿行路径复杂，往往有细小分支，很难做到一次准确切开主要瘘管，当切开部分瘘管时，亚甲兰会将整个术野染色，失去了直视下探察瘘管的机会，外科医生在整个粘膜污染之前只有一次机会观察瘘管与内口。如盲目操作，将形成人为管道，扩大了手术损伤，也不一定能做到准确切开或切除瘘管，术后必将造成肛瘘的复发。当然，对于外口自然状态下引流通畅的、粗大的瘘管，分支较少的，术中注入亚甲兰染色会使瘘管一目了然，提高了手术速度。

（2）术中肛尾韧带的处理

肛尾韧带被认为是固定肛门的重要组织，如果切断将导致肛门移位，影响排便。我们在处理后位高位复杂肛瘘、后位马蹄型肛瘘时，发现如果保留肛尾韧带，手术很难进行，即使勉强完成手术，术后也会造成引流困难，导致手术失败。而切断肛尾韧带后引流通畅，手术起到治愈效果，患者的肛门并没有明显的移位。我们考虑是术后手术区形成瘢痕，起到了术前肛尾韧带的作用。

（3）术中挂线的应用

Sharfik的三肌襻学说认为，每一U型环都是独立的括约肌，且每一襻可以单独自制，手术可以切断任一襻而不会影响控便功能。此学说引起了广泛争议，我们同意临床专家的意见，即慎重对待耻骨直肠环，如瘘管穿行其中，需要行瘘管挂线、分次手术。挂线的另一个作用是可以起到很好的引流效果。

（4）术中生物胶的应用

生物胶作为一种有效的填充物在无菌操作中取得了重大应用，加快了创口的愈合，高位复杂肛瘘创口大，愈合慢，人们想了多种办法加快愈合过程，生物胶就是其中一种。我们的体会是，瘘管的顶端、盲端经充分搔刮、去除上皮化组织后可适量填充 ，能达到加速愈合的作用，切忌创口完全填塞，既达不到加速愈合的目的，也影响了引流的效果。

（5）术中电刀的应用

国外肛瘘手术一般都用电刀，电刀的止血作用在此类手术中得到了充分体现，且一个干净的视野对于直视下寻找瘘管不无裨益。国内限于费用并没有普及，在此提出倡导。