浅谈女性大肠癌的特殊性

结直肠癌统称大肠癌，是一种常见的消化系统恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康。当今，女性健康越来越受到关注，由于女性独特的生理和解剖特点，女性大肠癌在发病及诊治方面有其一定的特殊性。

我国女性大肠癌发病率日趋增高直追男性

大肠癌高发区主要位于西北欧及北美等发达国家，我国的发病率较低。虽然全世界范围内大肠癌的平均发病率女性要低于男性，但近年来女性发病率的增加速度较快。根据WHO的报道，全球女性大肠癌新发病例位于女性恶性肿瘤的第3位，女性大肠癌发病率最高的是新西兰，达42.2/10万。1998～2002年的国内调查资料显示，北京和上海女性大肠癌发病率(分别为23.3/10万和40.4/10万)已接近男性(分别为24.2/10万和40.7/10万)。在我国，大肠癌位居女性恶性肿瘤发病的第6位，且我国女性大肠癌发病率也呈增加趋势，男女发病比例由20世纪80年代的1.50：1升至90年代的1.26：1。2003年我国恶性肿瘤死亡年度报告显示有多个市县女性大肠癌的死亡率已经等同或超过男性。

老龄化及右侧结肠癌患者比例增加

近年的统计表明，我国大肠癌出现老龄化趋向，女性患者同样也呈现出这种趋势。天津市1981～2000年的统计显示女性结肠癌发病中位年龄为65岁。日本学者对1974～1994年日本大肠癌的发病年龄和部位等进行的分析显示年龄大于70岁的女性患者所占的比例明显增加，且右侧结肠癌在所有女性结肠癌中的比例也明显增加。发达国家结肠癌的发病率男女相等甚或女性多于男性，而直肠癌男性则占多数。

青年女性恶性肠癌比例高于男性

除大肠癌常见的病理类型管状腺癌外，文献报道青年女性(30岁以下)患者中黏液腺癌、印戒细胞癌及低分化腺癌等恶性度高的病理类型所占的比例要高于青年男性。

烟酒、肥胖、激素等对女性影响或更大

与男性大肠癌一样，女性大肠癌的病因也是由饮食因素(高动物脂肪、高动物蛋白、高能量和低纤维素; 硒、锌、铁、镁等微量元素及维生素A、C、E等缺乏;食用腌鱼、腌肉及油炸食品)、遗传因素(主要为家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性大肠癌)、癌前癌变(结直肠腺瘤、溃疡性结肠炎、息肉病)、不良生活方式(缺乏体育锻炼)以及生活中的一些负性事件(如亲人去世、家庭不和、人际关系紧张等)多种不利因素协同作用的结果。

然而也有一些病因对女性大肠癌的影响更大。

吸烟、饮酒 在女性大肠癌患者中，研究发现吸烟者的发病年龄要比既不吸烟也不饮酒的女性早6.3年，而相应的时间差在男性中仅为3.7年。

肥胖 在绝经前女性中，肥胖(体质指数≥30 kg/m2)使大肠癌的发病危险增加1倍。

月经状态 绝经后妇女患结肠癌的风险较绝经前妇女要高。 进展性腺瘤 文献报道进展性腺瘤可恶变为大肠癌，在吸烟和(或)肥胖的人群中，女性尤其是年轻女性发生进展性腺瘤的几率要高于男性。

2型糖尿病、血清糖化血红蛋白水平增高 这些因素亦可增加女性大肠癌的发病风险。

其他疾病治疗的影响 对于宫颈癌接受局部放射治疗的患者，其后发生直肠或乙状结肠癌变的危险随放疗剂量的增加而增加，潜伏期一般在10年以上。

肿瘤生物学行为与男性患者相异

大肠癌的发生是一个复杂的多因素相互作用的病理过程。遗传学分析显示大肠癌的发生涉及多个基因、多个位点的突变与丢失。大肠癌最常见的组织学类型为管状腺癌，占全部大肠癌的66.9％～82.1％，其他病理类型还包括乳头状腺癌、黏液细胞癌、印戒细胞癌、鳞癌及腺鳞癌等。大肠癌的转移以淋巴结转移为主，可以引起转移部位的淋巴结(如腹腔、盆腔淋巴结)肿大。晚期常常出现血行转移，以转移到肝脏最多见。

但是，基于不同性别生理条件的差异，女性患者的一些肿瘤生物学行为也表现出性别的特异性。如，女性患者较男性患者肝转移的发生率要低，可能与患者体内的雌激素水平密切相关。另有研究显示，肿瘤组织中雌激素受体(ER)表达越高，患者的预后越好。至于绝经前女性患者更容易发生卵巢转移，或与绝经前卵巢的淋巴、血液循环丰富，适宜转移癌的生长有关。此外还有资料显示，年龄≤50岁、肿瘤分化程度差和肿瘤侵犯浆膜层为提示可能出现卵巢转移的三个高危因素。

因此，除了准确评估肿瘤分化程度、淋巴结转移数目以及临床分期等反映肿瘤恶性程度的指标外，我们还应关注女性这一患者群体所处的不同生理状态，这将为我们正确评估女性患者的病情、预后及指导临床治疗提供帮助。

应充分认识，全面评估

大肠癌患者早期通常无症状，大多数患者即使有症状也不具有特异性。大肠癌的早期症状如间断性腹痛、便秘或腹泻、黏液便等均不特异，随着病情进展可出现进一步的症状，主要有肠刺激症状、排便习惯改变、便血、肠梗阻、腹部肿块、贫血、消瘦、发热及无力等全身症状。一些患者常常被误诊为痔、肠炎、痢疾等疾病而延误了治疗时机。

对于女性患者来说，由于女性生殖系统特殊解剖结构，妇科疾病有时也会干扰大肠癌的诊断,女性下腹痛或发现腹块可能会首先考虑为附件肿瘤或炎症。而出现贫血症状因考虑为月经失血而单纯接受缺铁性贫血治疗，却忽视了大便性状改变等大肠癌症状。合并妊娠时或妊娠后出现便血、腹胀、大便困难、腹痛和贫血等症状时，在这种特殊状况下容易被医生及患者误认为系妊娠所致。因此，临床医师应对女性大肠癌症状的复杂性要有充分的认识并进行全面的评估，而患者也要及时提供详尽的病史并配合相关检查避免延误诊治。

目前对于大肠癌的诊断主要有以下几种方法。

直肠肛门指检 直肠指检目前仍是直肠癌术前一系列检查中最基本和最重要的检查方法。

内镜检查 纤维结肠镜检查就目前而言是对大肠内病变诊断最有效、最安全、最可靠的检查方法，绝大部分早期大肠癌可由内镜检查发现。

实验室检查 如大便隐血试验、血红蛋白检查和血清癌胚抗原(CEA)检查。

影像学及超声检查 如CT、磁共振和超声等。对于女性患者，由于阴道与直肠毗邻，经阴道超声也是一种较为理想的检查方法。其扫查视野较经直肠超声大，同时对经直肠超声诊断受限的肠腔狭窄病变和高位直肠病变亦可作出准确的定位诊断，弥补了经直肠超声的局限性。不仅如此，妇科体检时的阴道超声也可作为无症状直肠肿瘤早期发现的一个重要途径。

性别因素影响存疑

虽然有资料显示，年龄大于50岁女性大肠癌患者术后生存期要长于男性，但目前尚无明确证据显示性别对大肠癌患者的治疗决策会产生明显影响，因此女性大肠癌的治疗仍应遵循大肠癌治疗的基本原则，同时不同的患者因个体差异应采取个体化的治疗模式。

目前，手术治疗仍是大肠癌唯一的根治手段，多数患者手术切除后可获得长期生存。早期大肠癌的治疗首选手术切除，而对于存在肝或肺转移灶的患者，在保留足够肝脏或肺功能并且能够获得阴性手术切缘的基础上，转移灶的手术治疗也能获得很好的疗效。对于因病期晚或转移而失去手术机会的大肠癌患者，新辅助放化疗则可使肿瘤降期，甚至获得可手术的机会。随着氟脲嘧啶类药物的不断演变以及奥沙利铂和伊立替康的临床应用，有关大肠癌的化疗方案目前已经比较成熟，临床也取得了较好的疗效。近年来，分子靶向药物(西妥昔单抗、帕尼单抗、贝伐珠单抗等)的出现为晚期大肠癌的治疗带来新的前景，它们不仅能提高化疗疗效、延长患者的生存期，同时还不显著增加治疗相关的毒性。当然，一些分子靶向药物的应用需要对患者进行相关的分子指标检测以预测疗效。

女性大肠癌易发生卵巢转移，对于具有高危因素(组织学分类为黏液腺癌、黏液细胞癌、低分化腺癌及Dukes C 期)的患者应积极主张行预防性双侧卵巢切除，但目前仅为小样本研究的结论，是否具有可行性仍需进一步探讨。

此外，对于女性而言，绝经后使用雌激素替代治疗也能降低大肠癌的发病率。

重视大肠癌预防

大肠癌发展过程较长，致病因素相关的研究也较多，合理安排饮食、养成良好的生活行为、加强防癌健康教育、大力推行定期筛查、及早发现并去除癌前病变等对于大肠癌的预防均具有积极意义。