常规体外循环下冠状动脉搭桥术过程是什么？

1 、手术指征

①冠状动脉三支病变宜首选冠脉搭桥；②左主干病变宜首选搭桥；③单支或双支冠状动脉病变，但病变复杂或弥漫，不适宜内科介入治疗；④支架后再狭窄；⑤如果合并有左室室壁瘤需手术切除，则冠状动脉病变同时搭桥处理，不宜考虑做内科介入治疗；⑥如果有心内手术如瓣膜成形或置换，或其它心内操作，冠状动脉病变宜同时做搭桥处理，不宜考虑做内科介入治疗；⑦冠心病合并冠状动脉瘘，如果该瘘分流明显且应用介入方法不能解决时，宜选择外科手术并同时行冠脉搭桥。

2 、手术反指征

①冠状动脉病变弥漫或纤细，无可选择的被搭桥血管。做出这个结论需要丰富的冠脉外科经验，特别是对于远端纤细者要考虑冠状动脉灌注不足的影响，要结合正、逆向灌注综合考虑。

②无可选择的搭桥材料血管。完全没有材料血管非常少见，一般情况下，我们有双侧乳内动脉、双侧桡动脉、双侧大隐静脉可以选择，以上血管不行还有胃网膜动脉，双侧小隐静脉可以选择，同时不能用的机率非常少。如果以上血管均不可用，或总桥数不够用，可选择多做序贯吻合和Y形吻合。另外可考虑应用腹壁上动脉、上肢的静脉。理论上可以取前臂任一动脉，如果Allen试验阳性，可以应用人造血管代替之。

③病人一般情况差。有一部分冠心病病人病程长，血管病变重，病人已有较长时间卧床，一般情况较差，无力坐起和下地活动。这类病人需要良好的药物调整和适当体力锻炼，经过一段时间恢复性锻炼再给病人下结论。

④其它脏器器官功能损害严重。脑中风后偏瘫不是手术禁忌症，但如为新鲜中风，宜待神经系统症状稳定后，一般应一个月以上，最好三个月以上再做冠脉搭桥手术。一过性脑缺血发作（TIA）一般影响不大，数天后即可安排手术。昏迷是手术禁忌症。

肾功能衰竭、尿毒症病人应与肾内科一起商量，如果病人透析情况稳定，可以做搭桥手术，术前透析一次。如病人已做肾移植，肾功能稳定，不为手术禁忌症。

呼吸功能搭桥

目前我们主要看Po2和Pco2及病人有无呼吸系统症状。呼吸系统已存在衰竭是手术绝对禁忌症。如果病人无呼吸系统症状，我们一般要求Po2要在60mmHg以上，Pco2小于45mmHg。Po2的极限范围我个人定在55mmHg，为个人经验，无统一标准，Pco2较低的病人要观察病人是否有良好的耐受。如果没有职业病史，Pco2不能大于45mmHg，这是一个较为敏感的指标。个别煤矿工人我们也做过Pco2到55mmHg，但总之如果Pco2增高需慎重考虑，50mmHg以上我们一般不考虑手术，必要时可结合肺功能检查综合考虑。

对于肝脏功能损害到多大程度禁忌手术没有标准，一般需要咨询肝脏科医师一起讨论。

⑤伴有其它更为严重疾病，如恶性肿瘤晚期，爱滋病晚期，或其它各种疾病已危及病人生命者。

⑥病人和家属不同意手术者。

3、 手术方法

常规体外循环CABG目前仍常规应用胸骨正中切口。胸骨下段第二肋间下切口虽然在部分病人可以采用，但大大增加了手术难度。切口由胸骨上窝下约1cm至剑突下约2-4cm，切开皮肤，用电凝刀切开皮肤组织、胸壁筋膜。以剑突和胸骨连接处凹陷做为下标志点，以胸骨上凹陷做上标志点，以两者连线做为锯开胸骨的标志线，则胸骨切口很少向两侧偏斜。胸骨切开后仔细止血，骨髓用骨腊或止血纱布止血。

此时宜放置小胸骨牵开器，解剖胸腺组织，充分显露升主动脉前心包，向上分离至无名静脉。如果胸腺组织过多，影响手术显露，可做部分切除。我们常规在取乳内动脉前切开心包做冠状动脉探查，特别是前降支。如果术前造影某支血管显影不好，术前很难确定该支血管是否能做搭桥，此时应做适当探查，以确定需要搭几根桥，取多长血管。探查原则是不明显影响病人血压，不造成病人缺血等急性事件出现，基本确定搭桥支数。

手术开始时宜桡动脉、大隐静脉获取同时进行。切开心包后冠脉血管探查完毕即开始取乳内动脉。

体外循环管道宜尽早上手术台，如果灌注师与手术者在同侧，开胸前常规上体外循环管道，如果灌注师在手术者对侧，取左侧桡动脉者体外循环管道在取桡动脉后上台，不取桡动脉者在开胸前即上台。做为常规准备，心内除颤器也宜在开胸前连接，并固定第一助手的右侧无菌手术单上。

在左乳内动脉近端游离基本完成时静脉注射肝素3mg/kg，5分钟测ACT，在体外循环转流前要使ACT值达到480秒以上（抽血前已静脉应用抑肽酶的病人要根据所用仪器、方法不同调节转流所需要的ACT值）。

取完乳内动脉后更换大胸骨牵开器，悬吊上侧和右侧心包，以便显露主动脉根部和右心房，左侧心包多不需要悬吊。主动脉根部尽量靠上部做双荷包，靠近根部做单荷包，在右心耳外侧右心房面做一较大荷包，分别插入主动脉管、主动脉根部停跳液灌注管和静脉回腔房管。

在转机之前检查所取桡动脉长度、质量，检查有无出血点，分支予以结扎，撕裂处用7/0Prolene做荷包缝合。检查左乳内动脉血流是否充足，理想乳内动脉血流要达到直线喷出，如果血流速度不够满意，有三种处理方法：第一，于体外循环转流后再观察其血流情况。第二，血流不满意确定其中远端血管没有问题，做游离乳内动脉。第三，不能确定血管本身有无问题或确定有问题均弃用。如果乳内动脉质量完好，应在靠近LAD处心包开槽，并向上沿左侧胸膜分离至左乳内动脉上端，从而能使左乳内动脉能平直地通过左侧胸膜外至LAD。

开始体外循环，保持温度在32-34℃，全流量后停呼吸机，排空心脏，做心表面探查。

一般探查顺序为RCA系统，LCX系统和LAD。结合术前冠状动脉造影情况探查予搭血管的粗细程度，局部有无板块、钙化，其远端血管外观如何，选择合适吻合位置，与术前冠脉造影做对比，并在局部用15号圆刀切开局部血管表面心外膜做为标记；经过探查还要确定搭桥支数，同时估计所取血管长度是否足够。血管探查一般应在心脏停跳前完成，心脏停挑后冠状动脉瘪陷，颜色也变得苍白，不利于探查，如没有经验还容易把冠状静脉误认为动脉，造成严重后果。

升主动脉阻断前我个人常规分离出主-肺动脉间隙，放置阻断钳。心脏体表不放置冰屑或冰水，主动脉根部灌心停跳液，灌注完毕后开始做第一根部桥血管吻合。

常规搭桥顺序一般先做RCA系统，最常选择部分是PDA。于心底部垫2-3块湿纱布，使心膈面向上反转，平行于PDA上部，靠近预吻合部位放置一块湿纱布，由第一助手右手四指压住纱布，指端贴近纱布下缘即可得到良好显露。

术前和第一助手各夹住血管两侧心外膜，用15＃圆刀划开心外膜直至血管表面，显露血管只需要显露前壁，不要游离出侧壁，容易造成损伤，而且过多游离还易造成吻合口扭曲，如图示。

游离完毕后用冠脉尖刀于其前壁切一小口（注意勿刺到冠脉后壁，尤其对于细小的冠脉），用Portts钳向上、下剪开扩切口至4-6mm，把移植血管用小纹钳固定于胸部切口下端边缘的湿纱布上，开始吻合。

吻合方法是应用反针于移植血管端（暂定为RA）。由脚跟部右侧由外向内缝入，于冠状动脉切口近端之左侧边由内向外缝出；第二针于RA端脚跟处由外向内缝入和在对应冠状动脉切口近端切口尖部由内向外缝出；第三针在RA脚跟部左侧和冠状动脉切口之右侧，缝合方法同时上。缝合完前三针后收紧逢线，下置RA于冠状动脉血管上。

仍延用原吻合线的右侧端，于RA由外向内，于冠状动脉端由内向外连续缝合，最后剩余数针可用另一端反向缝合，打结前腔内应用肝素盐水或肝素化血液注入排气，最后检查有无出血，完成PDA之吻合。

回旋支的吻合关键在于良好显露。于心底部要垫足够的湿纱布，使心尖部向上翘起，在以湿纱布向术者侧压心脏可较好显露钝缘支，甚至左房室沟处。解剖和切开冠状动脉方法同做PDA支处，吻合针的顺序亦与PDA支相同，但由于显露相对较差，容易出现缝到后壁，血管壁撕裂等错误操作，宜注意避免。

中间支、对角支和前降支吻合有许多相似之处，在此一并叙述。

桥血管和冠状动脉头三针之进针方法与PDA和OM相同，但接下来吻合是换吻合线另一端，先由冠状动脉侧由外向内，桥血管侧由内向外，转弯过脚尖处后由另一支缝合完成余下吻合。

应用乳内动脉做LAD之吻合我的方法为LIMA吻合口剖开较长血管，多余之末端剖开血管面部分析叠于吻合口远侧端，吻合完毕分别于吻合口远端和近端两侧做3针固定缝合。这是我的吻合方法中比较特殊的部分。这种吻合方法有许多优点，可以在应用中慢慢体会。

一般在开始吻合LIMA到LAD时即可复温，LIMA至LAD吻合完成后即可开放升主动脉，使心脏复跳。

心脏复跳后在主动脉根部上侧壁钳，做近端吻合，近端吻合完毕，即可恢复呼吸，逐渐停体外循环，并中和肝素。

4、 止血关胸

检查完吻合口及桥血管口，可部分关闭心包。关闭心包从上端开始，向下逐渐关闭至右心室中部。一般上端第一针应该心包缘缝合，向下根据情况是对合心包还是对合心包外疏松组织，做到可以部分关闭心包，保护桥血管，又不影响心脏充盈为恰当。

止血要彻底，特别是乳内动脉床，止血完毕，于心前放两根纵隔引流管（如果一侧胸膜已破，可一根放在纵隔，一根放在胸腔）。可放心外膜起搏导线。

关闭成人胸骨我奉行至少应用六根钢丝的政策，然后再根据病人体重，1根/10kg；胸骨角上方置两根，余在下方，好的固定可以减少切口并发症。

胸骨前肌肉及筋膜以及皮下组织应用可吸收线缝两层（2/0），皮内可吸收缝线一层（4/0）。