NCCN 2015年非小细胞肺癌诊疗指南

NCCN 肺癌委员会每年至少更新指南 1 次，今年 9 月最新一版非小细胞肺癌指南出炉，现将其 2015 年主要更新和内容奉上。

风险因素

吸烟、肺部疾病史、癌症病史、肺癌家族史、致癌物暴露史（如砷、铬、镍、柴油、石棉、镉、铍、硅）。

分类与预后

非小细胞肺癌分为非鳞癌（腺癌、大细胞癌和其它肺癌）和鳞癌。良好预后因素包括：诊断时为早期、PS 为 0~2 分、体重下降不超过 5％、女性。

预测治疗有效性的标志：ALK 融合基因、EGFR 突变，还包括 HER2 BRAFV600 突变，ROS1 和 RET 基因重排，MET 基因扩增。EGFR 基因改变对生存无预后作用。

预后标志：KRAS 基因，突变患者预后差，同时提示对顺铂+长春瑞滨的联合化疗和 EGFR TKI 治疗无获益。

1、EGFR 突变

亚洲人中高达 50％，最常见的是外显子 19 缺失和外显子 21 L858R 突变，对 TKIs 敏感，如厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼，推荐一线治疗。非鳞癌 NSCLC、NOS 推荐 EGFR 突变检测。

2、ALK 重排

2％～7％ 的 NSCLC 具有 ALK 重排，优先推荐小活检标本、不吸烟、混合组织学或非鳞癌改变者进行 ALK 检查。克唑替尼用作一线/后续治疗 ALK 重排肺癌，当发生危胁生命的肺炎时要停用。色瑞替尼用于克唑治疗进展后或不耐受者。

3、KRAS 突变

北美人群中高达 25％ 患者具有 KRAS 突变，吸烟者中 KRAS 突变更常见。KRAS 突变者生存期短于无突变者，对 EGFR-TKI 治疗无效。

治疗

1、手术

I/II 期患者手术是最佳的治愈手段，对部分肺上沟癌、胸壁受累肺癌可能也是恰当的选择。手术切除优于放射治疗，袖状肺叶切除优于肺切除。

不适合肺叶切除者，周边结节不足 2 厘米且不具有癌症高危特征，切除时应保证切缘超过 2 厘米者可选择亚肺叶切除。

右侧肺癌需切除 2R、4R、7、8 站淋巴结，左侧肺癌需切除 4L、5、6、7、8、9 站淋巴结。

对 IIIA N2 患者应仔细术前评估手术是否合适，对于符合手术切除标准的患者可采用胸腔镜肺叶切除（VATS）治疗。

2、放疗

目的是局部控制肿瘤、降低毒副反应，有 5 个适应证：

（1）与化疗联合用于局部进展期 NSCLC 进行根治性治疗。III 期可行，IIIA 潜在可切除患者存在争议。

（2）对不适合手术的早期 NSCLC 进行治愈性治疗，对大于 4 厘米者放疗结束后考虑辅助化疗。

（3）术前临床分期 I/II 期而术后病理分期 N2+，要根据切缘状态选择放疗与其它治疗形式联合治疗；或是术前不可切除的 T3N0-1 肺上沟癌术前联合放化疗后再行手术切除。

（4）局部复发或转移的挽救性治疗。

（5）不可治愈的 NSCLC 的姑息性治疗，缓解症状。

术前、术后、根治性和姑息性放疗剂量是不同的，通常手术前肺可耐受的放疗剂量高于术后患者，根治性放疗的总剂量为 60～70 Gy。

立体定向放疗，适用于 I 期和 T1-3N0M0 不适合手术的患者，也可用于较少的转移灶，对 ALK 重排和 EGFR 突变的晚期患者可与靶向治疗联合。

对单发脑转移者，可手术后给予全脑放疗/立体定向放射手术或是立体定向放射手术后给予全脑放疗或是单纯给予立体定向放射手术。对多发脑转移灶，全脑放疗是标准治疗，立体定向放射手术对较小转移灶也可考虑使用。

3、全身治疗

包括化疗和靶向治疗。

一线化疗方案推荐不超过 4～6 个疗程，对治疗有反应或疾病稳定者可转入维持治疗，但维持治疗的获益并不明显。

目前常用的靶向药物包括贝伐单抗、厄洛替尼、阿法替尼、克唑替尼、色瑞替尼、纳武单抗和雷莫芦单抗。

通常一线治疗二药联合优于单药，贝伐单抗可与化疗联合，非鳞癌可选择顺铂+培美曲塞或贝伐单抗+化疗；鳞癌可选方案包括吉西他滨+顺铂、卡铂+紫杉醇、顺铂+长春瑞滨等，通常含培美曲塞和贝伐单抗方案不推荐用于鳞癌。

EGFR 敏感突变和 ALK 重排者，一线治疗可选择靶向治疗，如厄洛替尼、阿法替尼和克唑替尼，大部分患者出现进展时应继续应用靶向药物，并根据病情加入局部治疗或其它全身治疗。

克唑替尼除了适用于 ALK 重排者，还适用于 ROS1 重排和 cMET 扩增者；达拉非尼和维罗非尼用于 BRAFV600E 突变者；曲妥珠单抗和阿法替尼用于 Her2 突变者；Cabozantinib 用于 RET 重排；色瑞替尼用于克唑替尼治疗进展后的后续治疗。

维持治疗指进展期 NSCLC 一线化疗后的全身治疗，适用于治疗有反应或疾病稳定、PS 状态好的患者。可选用的药物包括贝伐单抗（非鳞癌 NSCLC）、培美曲塞（非鳞癌 NSCLC）、贝伐单抗联合培美曲塞（非鳞癌 NSCLC）或吉西他滨，细胞毒药物的维持治疗不宜超过 4～6 个周期。转换维持治疗用药包括培美曲塞（腺癌）、厄洛替尼（鳞癌），多西他赛（鳞癌）。

4、治疗选择

强烈建议最先确定患者是否适合手术治疗。

多发肺癌要注意是多处原发还是转移，符合以下标准者为多个原发肺癌：组织学类型不同；组织学类型相同，但没有淋巴结侵犯，也没有肺外转移。T2N0 高危特征：肿瘤分化差，＞4 厘米，血管侵犯，楔形切除，脏层胸膜侵犯，不完全的淋巴结切除活检。