癌痛的原因及治疗

癌痛得不到充分治疗是普遍现象，致使世界上每天至少有500万癌症患者遭受着疼痛的折磨。每年全世界接受抗癌治疗的成年人和儿童中50％有疼痛，在癌痛的患者中50％为中至重度疼痛，30％为难以忍受的重度疼痛。晚期癌症患者中70％有疼痛。我国每年新发癌症患者220余万，每年在治患者600万以上，癌症死亡160万，其中50％～61％的病人都伴有不同程度的疼痛，每天忍受癌症疼痛者也有100万以上，癌症所致的疼痛及伴随的抑郁，使生活质量下降，所以癌痛治疗是个全球性的问题。

癌症疼痛

癌症病人的疼痛比较复杂。WHO将之分为：

1、直接由肿瘤发展侵犯引起的；

2、和肿瘤相关但不是直接引起的；

3、由肿瘤治疗引起的；

4、和肿瘤无关的疼痛。调查结果表明以上几类分别占78.2％、6％、8.2％ 和7.2％，并有6.7％的病人是由两种以上原因引起的。不言而喻，对于1、2两种原因引起的疼痛，抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解，所以应当是抗肿瘤加止痛治疗；而对3、4两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。在此，我们也不能忽视有些病人自身因素可能也是导致或加重疼痛的原因。例如病人敏感、焦虑以及临终前的失望恐惧会导致疼痛阈降低等。

疼痛的定义与疼痛程度的评估

国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤。疼痛经常是主观的，每个人在生命早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇。无疑这是身体局部或整体的感觉，而且也是令人不愉快的一种情绪上的感受。

尽管疼痛是主观感受，但必须对疼痛强度进行量化评估，2005 年美国国立综合癌症网络指南按照疼痛强度将疼痛分为1～3、4～6、≥7。疼痛程度评价亦可采用VRS标准，根据病人主诉疼痛的程度分为4级。0级：无疼痛。

Ⅰ级(轻度)：轻度疼痛，可以忍受，一般不影响睡眠，基本可以正常生活；

Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服止痛药，睡眠受干扰。

Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用麻醉性镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有烦躁、易怒等植物神经紊乱或被动体位。

疼痛规范治疗

WHO癌症三阶梯止痛方案.单纯使用止痛药物，如果应用正确，可使90％癌症患者疼痛得到满意控制。疼痛规范治疗原则包括：有效消除疼痛；限止药物不良反应的发生；把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；全面提高患者的生活质量。规范化治疗的关键是遵循三阶梯治疗原则。

1、口服给药：口服给药途径的优点是简单、方便、经济、不依赖他人，活动不受限。尤其是阿片类药物，适当地口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性(1％)。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。同时，口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。

2、按阶梯给药：就是在对癌痛的性质和原因作出正确评价后，根据病人的疼痛程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者主要应选用解热镇痛剂类的止痛剂如消炎痛、芬必得、阿司匹林、强痛定、扑热息痛、氨酚待因、达宁等；若为中度疼痛则应选用弱阿片类药物如可待因、双氯芬酸钠、曲马多、克洛曲片(主要成份为眼镜蛇毒素、盐酸曲马多和布洛芬)、新癀片(肿节风、三七、牛黄、珍珠粉等组成)等；

若为重度疼痛则应选用强阿片类药物如美施康定、奥施康定、芬太尼透皮制剂、美菲康、美沙酮等。目前癌痛治疗有外科手术治疗、药物治疗和心理治疗，由于药物治疗是临床中最常用的方式，故被称为“疼痛治疗的主流”。使用正确的药物、正确的剂量、正确的时间能使多数患者达到有效的镇痛。癌痛三阶梯治疗原则并非仅仅适用于癌症终末期患者，而是适用于癌痛过程的每个阶段，使强效阿片类药物应用于相对早期的癌痛成为可能。

常选用的辅助药物有：抗抑郁药物(常用的有三环类药物，如阿米替林、去甲丙米嗪和去甲替林等)。可选用：

1、喜普妙20mg，每日1次；

2、赛乐特20mg，每日1次；

3、氟西丁20mg，每日1次；

4、博乐欣25 mg，每日2次；

5、阿米替林25～50mg，每晚1次。抑郁情绪的改善将有助于躯体疾病的治疗和恢复；抗惊厥药(卡马西平、苯妥英钠及新型抗惊厥药加巴喷丁)，治疗神经损伤性疼痛有效。

总之，当前国内的几十种新型镇痛药，各具特点，基本能够满足各种病人的需要。

轻度疼痛：非阿片类止痛药±辅助药物

中度疼痛：弱阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物

重度疼痛：强阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物

3、按时给药：止痛药应当有规律地“按时”给药(3～6小时给药一次)，而不是“按需”给药，即只在疼痛时给药。治疗过程中如遇到患者疼痛未能缓解甚至加剧，应增加单次给药剂量，而不应增加给药次数。及时、按时用止痛药更安全有效，所需药物强度和剂量也最低。

4、用药个体化：即应注意具体病人的实际疗效。止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量控制过严，导致用药不足。

在治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的处理，研究结果表明，晚期患者的抑郁与疼痛程度呈明显的正相关，说明疼痛越严重的癌症病人，其心身症状往往也越严重。可见疼痛体验是心―身复合产物，在处理晚期癌症病人的疼痛时，除药物等治疗措施之外，亦应重视心理因素的干预与抗抑郁焦虑治疗，可增加镇痛效果。对于难治性疼痛的晚期癌症患者，采用植入式自控药物输注泵止痛治疗效果好，病人生活质量改善较明显。有的病人可以通过神经阻滞止痛，主要适用于局部性疼痛。

神经阻滞是指在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神经、交感神经节等神经内或其附近注入药物。常用的为局麻药及神经破坏药，如利多卡因、乙醇、酚及高渗盐水等使一定的神经破坏而起止痛作用。近年来射频神经毁损术用于癌痛治疗获得良好效果，为少数难治性癌痛患者提供了新的选择。

一般情况下，癌痛治疗的“三阶梯方案”能够缓解大多数癌性疼痛，但对于严格按照“三阶梯方案”治疗而效果不佳的疼痛，可以选用其他一些侵入性的治疗手段，如神经破坏性治疗、患者自控镇痛、脑室内给药等。自控镇痛可经硬膜外腔、静脉、皮下或神经干等途径用药，前三种常用。脑室给药方法是近年来新兴起来的治疗癌痛的方法，具有疗效肯定、用药量小、止痛时间久等特点，效果理想。众所周知，人脑的第三脑室周围存在着丰富的吗啡受体，这种受体与吗啡结合可以产生明显的镇痛效果。

哪些人适合脑室给药：

1、癌症晚期，三阶梯止痛无效者。

2、广泛转移癌症。

3、头颈部肿瘤侵犯颅底者。

4、胸部肿瘤和腹部肿瘤所致的顽固性癌痛患者。

脑室内注射吗啡的剂量可以先从最小剂量开始，随着病人需要，止痛药量逐渐增加，但最好不要超过60mg/天。硫酸吗啡的浓度也要逐渐提高。在病人白天活动期间，一般每天注射1次即可达到疗效。

关注疼痛，关爱患者

相信随着人类文明进步与社会的发展，人们普遍认识到，疼痛必须得到有效的缓解，人们已把疼痛提到人权的高度来认识，医务工作者要把疼痛治疗提高到象对待疾病治疗一样的高度来认识。2001年悉尼第二届亚太地区疼痛控制研讨会发出了“消除疼痛是基本人权”的呼吁。世界卫生组织于2000年明确提出“慢性疼痛是一类疾病”。在第九届世界疼痛大会上提出了“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状”的新观念，疼痛不仅仅是症状，也可能本身就是疾病。同时指出：疼痛是同等于脉搏、呼吸、血压、体温的人体第五大生命体征。疼痛与癌痛治疗的意义远远超出疼痛减轻本身，它可以提高病人的生活质量、工作能力、享受娱乐、使其在家庭和社会发挥正常职能。

因此，根据专家建议设立“关注疼痛日，关爱疼痛患者”。国际疼痛学会决定从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日”，以更好地普及疼痛知识。中国疼痛学会将2004年10月11～17日定为第一个“中国镇痛周”，其宣传主题是“免除疼痛是患者的基本权利”，从而加速提高中国疼痛治疗水平。

控制疼痛是医务人员的神圣职责，应以高度的责任心来为患者解除疼痛；控制疼痛是一项高尚的事业，在我国为真正实现WHO提出的“到2000年让癌症病人不痛”与“让患者免除疼痛”的战略目标相差甚远，广大医务工作者任重道远，需要做出不懈的努力。