大骨瓣开颅术后颅骨缺损的修补

因重型颅脑损伤患者的增多，大骨瓣开颅术在基层医院的推广，术后巨大颅骨缺损的患者也在增多。本院从2001至2006年共收治巨大颅骨缺损修补术患者11例，现将其修补体会报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料：男性9例，女性2例;年龄20～46岁，平均年龄35.6岁。颅骨缺损部位：额颞顶部11例。颅骨缺损范围：最小缺损10cm×12cm，最大缺损12cm×16cm。术前颅骨缺损综合症7例，偏瘫2例，肌力为Ⅱ-Ⅲ级,癫痫2例。手术时间：开颅术后3月4例，6个月5例，1年2例。

1.2手术方法：钛网采用覆盖式，本组患者7例，术中按骨窗部位大小，对其塑形。裁剪后边缘大于缺损区域1cm，覆盖在颅骨缺损处，然后用钛钉固定牢靠。EH颅骨板采用镶嵌式，本组患者4例，术前根据颅骨缺损的部位、形状大小制成石膏模型，室温下将羟磷灰石与甲基丙烯酸环氧树脂6 ：4比例充分调和，在石膏模型上预先制成所需形状的EH颅骨板，每隔1.5cm打一孔，高温消毒后即可备用。EH颅骨板术中用丝线固定于颅骨。

2、结果

术后11例患者切口无1例感染，EH颅骨板修补患者1例术后出现皮下积液，穿刺抽液后逐渐消退。患侧与健侧对称，恢复美观，咀嚼无疼痛。术后3月随访颅骨缺损综合症患者症状明显改善或消失。6月后随访偏瘫患者肌力明显改善,为Ⅳ-Ⅵ级。1例癫痫患者发作次数明显减少。

3、讨论

3.1颅骨缺损修补的意义：大骨瓣开颅术颅骨缺损患者是颅脑损伤人群中的特殊群体，其心理负担，精神压力较重。尤其恐惧患处再次受伤，心理恐惧高于颅脑外伤术后小面积颅骨缺损者。因此修补的目的首先是为了避免脑的再次损伤，解除恐惧心理，保持头形正常，外观达到整形的效果。此外，对神经功能恢复有一定的促进作用，其机制可能是颅骨修补术后解除了大范围因颅骨缺损区域受大气压和引力影响引起的塌陷，稳定了颅内压的生理平衡，从而改善了脑组织的血液动力学，改善了局部脑的供血和供氧，促进了神经功能的恢复。

3.2颅骨修补材料的选择：本组选择了钛网和EH颅骨板。钛网材料的优点：容易塑形，手术简便，固定牢靠，具有良好的组织相容性和稳定性,具有较强的抗压性能，并发症少。EH颅骨板优点：易塑形，无抗原性，抗拉抗压强度接近人体颅骨，具有良好的生物相容性，对肌肉组织不引起反应，与骨组织能构成骨性结合,实为一种理想的材料。

3.3大骨瓣开颅术后颅骨缺损颅骨修补术因为缺损大，相比较小的缺损修补有所不同。笔者有如下体会：额颞角、顶结节区的塑形：大骨瓣通常颅骨的额颞角、顶结节区骨缺损，而此二部位是颅骨外形关键部位。术前，术中仔细观察缺损情况及良好塑形此二部位的形状，通常为术后形状是否良好的关。良好颞部固定：通常大骨瓣减压患者颞部颅骨缺损较低，靠近颅底，如缺损达颧弓水平，有时分离颞肌有一定难度，而将钛板固定颞骨上亦有一定难度。此时有时如颞骨缺损过底，可考虑将钛板下端固定于颧弓，这样可减少剥离颞肌增加出血，简化手术，增加了颞部的饱满度。因为多数人即使修补物达到了颅骨外形的恢复，但因为术后颞肌的萎缩仍然外形相比对侧凹陷。钛板下端固定于颧弓，患者术后外形相比更接近正常颞部的饱满度。硬脑膜用丝线悬吊在修补材料上，以减少死腔，防止术后血肿及积液等并发症发生。因为大骨瓣通常缺损较大，修补后修补物和硬脑膜间常有较大腔隙，易造成积液感染等。本组EH颅骨板修补患者1例，术后切口加压包扎，于术后第2天突然出现头痛，剧烈呕吐。急诊复查头颅CT，表现硬膜外积液，中性结构左移0.5cm，考虑加压包扎将皮下积液推向硬膜外所致。另外，硬膜悬吊欠牢靠形成死腔、术中硬膜微小损伤未发现脑脊液渗漏所致。经释放加压包扎，皮下抽液，症状改善。多次穿刺抽液，10天后复查头颅CT，皮下积液消失。

大骨瓣开颅术后颅骨缺损的修补，不但恢复了患者正常的头形外观，而且重塑了患者的自信，扭转了不良的心理状态，对提高患者的生活质量有着极其重要的意义。