膀胱巨大结石诊疗经验

临床资料

例1：男性，47岁，以“尿频、尿急、尿痛伴发热一月”为主诉于2007年7月入院，既往反复泌尿系感染20年。20年前“膀胱异物（断裂尿管）”史。查体下腹膀胱区压痛，前列腺上方触及硬物，边界不清。CT示膀胱结石，大小10cm×9cm×8cm。抗炎治疗一周后，行膀胱切开取石术，见结石位于膀胱下部，与膀胱粘膜粘连较重，取石较困难，结石重320g。术后第二天，切口出现血肿，第四天行血肿清除术，之后出现膀胱腹壁瘘，术后38天痊愈。膀胱粘膜活检慢性炎症。

例2：男性，53岁，以“反复尿频、尿急20年，加重半月”为主诉于2008年7月入院。曾多家医院诊断“尿路感染。查体耻骨上触及肿块，前列腺上方可及硬物，边界不清。CT检查双肾重度积水、膀胱结石10cm×9cm×9cm。留置尿管、抗炎两周，肾功能改善，行膀胱切开取石术，见腹直肌与膀胱界限不清，膀胱前壁皮革样增厚，结石重400g。膀胱粘膜活检慢性炎症。

例3：男性，78岁，以“下腹疼痛、尿频、排尿困难30年，加重3月”为主诉于2009年2月入院。查体贫血貌，耻骨上可及肿物，前列腺Ш度，其上方可及硬物。CT检查双侧肾盂扩张、膀胱结石。留置尿管、抗炎等治疗后，肾功能仍不能改善，故在基础加局麻下行膀胱切开取石术，见结石位于膀胱顶部，大小13cm×10cm×8cm，重250g，见三角区、膀胱左侧壁粘膜糜烂，活检膀胱粘膜上皮鳞状上皮化生、中度非典型增生。术后肾功能恢复正常。因经济原因未进一步诊治良性前列腺增生。随访下尿路症状较重。

讨论

膀胱结石发病率已明显下降，常见病因营养不良、下尿路梗阻、膀胱异物、感染、代谢性疾病、寄生虫等。本组例1病因为膀胱异物，例2为感染，例3为下尿路梗阻。膀胱结石多为单发，但25％―30％为多发，结石大小差异很大，小者如砂石，大者可达千克以上。本组三例结石均为单发，重量平均323.33g。因结石刺激，膀胱粘膜往往呈慢性炎症改变，长期感染者可致膀胱周围炎，结石长期刺激可使粘膜发生癌变。有膀胱结石合并膀胱磷癌的报道。本组两例膀胱粘膜呈慢性炎症改变，其中膀胱周围炎一例，例3膀胱粘膜上皮呈鳞状上皮化生、中度非典型增生，应定期膀胱镜检查。

膀胱结石的主要症状为尿痛、排尿障碍、血尿等，结石较大、病程较长，导致肾功能损害时可出现腰痛、少尿、贫血等。刘坤崇等报告1例20岁男性民工，膀胱巨大结石致急性肾功能衰竭，膀胱切开取石术后肾功能恢复正常。本组两例以膀胱刺激症状为主，一例以排尿障碍为主，两例出现肾功能损害。依据症状、体征及KUB检查，膀胱结石常可明确诊断，本组患者因腹带压迫下腹疼痛，IVU检查失败，故均行CT检查。本组前两例以膀胱刺激症状为主，曾多家医院诊断为“尿路感染”，抗炎治疗效果不佳，反复发作，未及时进一步检查，以致漏诊耽误治疗，因此对于男性反复下尿路症状者很有必要进行B超和KUB等检查，一旦发现结石及时治疗。膀胱结石常用治疗方法有经尿道碎石取出和耻骨上膀胱切开取石术，应同时治疗病因。本组三例因结石巨大，均行耻骨上膀胱切开取石术，例1结石嵌于盆腔，取石过程中损伤耻骨后静脉丛，导致耻骨后血肿、二次手术。如结石较大，不可强力取石，以免损伤耻骨后静脉丛，造成大出血，术中可碎石，分块取出。例1术前抗炎不充分，且未留置尿管，膀胱壁水肿，愈合慢，导致形成膀胱瘘，后两例术前抗炎充分，且留置尿管引流尿液两周，膀胱壁水肿较轻，顺利痊愈，因此术前积极抗感染、引流尿液是必要的。