慢性栓塞性肺动脉高压的外科治疗进展

肺动脉栓塞是一种常见病，其确切的发病率尚无报道，估计美国每年有30-65万病人。肺动脉栓塞的栓子主要来源于下肢深静脉（VTE），而VTE的发病率在人群中大约为1／1000。据报道VTE是位居缺血性心脏病和中风之后最常见的急性心血管病，占第三位（1）。Moretti AM等报道意大利Apulia地区肺栓塞的发病率从2001年13.9／10万增加到2007年的18.9／10万，女性占59％，男性41％.半数以上病人年龄70岁以上（2）。我国目前尚无准确的流行病学资料，但肺栓塞在我国也是一种比较常见的疾病，其漏诊率较高，未经治疗死亡率高，诊断明确并积极治疗者死亡率可明显降低。慢性肺栓塞可引起栓塞性肺动脉高压，预后不良，当肺动脉压超过50mmHg后预期寿命为3年，外科手术是唯一有效方法。有5例慢性栓塞性肺动脉高压病人行了肺动脉内膜剥脱术，4例效果良好。

肺栓塞的症状： 肺栓塞依栓塞的范围大小可以没有症状或出现典型的临床表现如气促，胸痛等。栓塞广泛的可引起血压下降，休克，或突然死亡。

肺栓塞依时间可分为急性和慢性，发病2周内为急性肺栓塞，2周以上为慢性。大部分急性肺栓塞不会转为慢性，因机体自身的溶栓机制可以溶掉血栓，通常用华法林或肝素抗凝治疗3-6个月。

部分病人肺栓塞反复发作，甚至在华法林或肝素抗凝治疗下仍然复发这时需要在下腔静脉放置虑器。

当栓子不能完全溶解，且持续两周以上时，就成为慢性肺栓塞，血栓可在肺血管内机化及纤维化，这时继续的溶栓治疗将不再起作用。

慢性肺栓塞的诊断：

1 病人的症状：有气促，或呼吸困难

2.超声心动图：可发现肺动脉压力升高

3.肺部CT检查：可发现肺动脉内有充盈缺损，管壁增厚，管腔狭窄。

4.肺动脉造影：是最确切的诊断手段，可明确栓塞的范围，大小。

当慢性肺栓塞形成后，由于肺血管床的减少，使得右心射血到肺减少，回流到左心的血流减少，加上反应性的肺血管收缩以及炎症因子的释放等因素，会引起肺动脉压及肺血管阻力的增加，这种增加会随时间而逐渐加重，病人会出现气促，疲倦，药物治疗有可能延缓时间但无法阻止其发生。这种情况下许多患者获得的治疗方案是继续药物治疗，但何时是尽头？等待他（她）们的将来又是什么呢？这对许多医生而言也是个难以回答的问题。因为传统上的外科治疗因风险大死亡率高，影响和困惑了许许多多的内外科医师。值得欣慰的转机来自大洋彼岸美国圣地亚哥医院心外科大夫们数十年来的不懈努力，他们于2012年在心外科的专业杂志Ann Thrac Surg上报道了2700例慢性肺栓塞肺动脉高压行肺动脉内膜剥脱术的手术效果，其死亡率已降低到2.2％左右（3）。那么哪些慢性肺栓塞肺动脉高压病人适合手术治疗呢？

慢性肺栓塞病的分型：慢性肺栓塞病人依栓塞累及肺动脉的情况可以分为四种类型：

1型：约占30％，主肺动脉及叶肺动脉内有新鲜血栓；

2型：约占60％，近端累及肺段动脉，有内膜的增厚和纤维化，伴有或不伴机化的血栓。

3型：约占10％，累及肺段动脉远端或亚肺段动脉，有内膜的增厚和纤维化，内膜呈网状改变，伴或不伴机化的血栓。

4型：远端肺小动脉血管病变，没有可见的血栓栓塞病变。

慢性肺栓塞病国外治疗的现状：

圣地亚哥医院早期的病人多数是1,2型病人，随着经验的积累，3型的病人逐渐增加，最近的500例病人中多数是3型病人（3）。也就是说：1,2，3型病人都可以通过手术的方法得到治疗。

手术风险：主要是术后的肺水肿，因疏通后肺血流大量增加所引起。其发生难以预料，且随病情严重程度的增加而增多。死亡率通常在5-10％。手术风险还与外科医师，麻醉师，及ICU医师的经验有一定关系。

手术通常在体外循环下进行，全身降温到深低温，当剥离肺段动脉内的机化血栓时停循环是必要的，以便清楚而完整的去除病变组织。

术后病人通常需要镇静，保持在睡眠状态达几天，以便肺组织适应新的血流状态。

绝大多数病人预后良好，症状明显减轻或完全消失，肺动脉压下降，右心功能改善，几周后就可以不再依赖氧气，病人的运动耐力明显增加。有文献报道随诊3-5年，少数病人（18.8％）病情可变差（4）。

病人术后需要用华法林终生抗凝治疗。

慢性肺栓塞病国内治疗现状：北京，上海少数心脏中心及广东广西个别医院开展了这类手术（5-16），总的报道例数不多，效果与国外报道还有一定差距。

手术均经正中切口路径，体外循环应用深低温低流量和间断停循环。阻断升主动脉前要将双侧肺动脉均进行仔细的松解和游离，右肺动脉要游离到右下肺动脉开口处，各肺叶动脉均可套以弹性小胶带以增加显露。左肺动脉可游离到左上肺动脉分枝处。手术者位于操作肺的对侧更方便，如行右肺动脉内膜剥脱时术者站在病人的左侧，同样行左侧手术时术者站右侧。切口右边从右肺动脉干开始达右下肺动脉起始端，先从动脉干开始剥离增厚的血管内膜。要仔细辨别正确的平面，过浅会使剥离不彻底，过深有可能损伤肺血管壁，导致术后肺内出血。找到正确的平面后可沿此平面向下分离，直到进入每个肺段动脉内，通过向外牵拉已剥离的组织，可以达到亚肺段动脉，剥离到末梢时可见到剥下的内膜尖端呈鸟嘴状，每个肺段动脉内均需剥离干净。同样方法剥离左侧肺动脉。由于停循环时肺动脉内仍会不断有回血，影响视野，需要应用有吸引功能的小型剥离器。剥离需要的时间因病人病情不同而略有差别，通常每侧约需30分钟左右。我们每侧都行了两次停循环，每次停循环15-20分钟，恢复时间依1:1安排。最低温度200C。主动脉阻断时间138-173min。所有病人复温后均可顺利停止体外循环，循环稳定，仅需用低剂量血管活性药。术后用呼吸机时间3-5天，待氧合情况正常时才拔除气管插管。用呼吸机期间做好镇静，过度通气，碱化等防治肺高压的处理。也可应用各种降肺动脉压的药物，如吸入NO，静脉应用前列环素，经胃管注入万艾可等。多数病人顺利康复。活动后气促消失，肺动脉压均有明显下降，扩大的右房右室均有变小，心功能恢复到1-2级。

图1：左肺动脉内膜剥脱的样本（略）

何时是适当的手术时机？

美国圣地亚哥医院报道的资料显示：他们的手术死亡率已降到3％左右。我国已报道的资料手术死亡率较高（9-12,14），究其原因应是多方面的，有手术技术熟练的问题，设备条件问题，术后ICU监护水平问题等等，其中有个重要的因素是选择的病人条件。地亚哥医院报道他们手术病人术前的肺血管阻力平均为719±383dynes/sec/cm（-5）； 肺动脉压力平均为45±11.6 。