肺炎如何抗菌

下呼吸道感染通常是指肺炎和支气管炎，与上呼吸道感染相比其病情重、危害性大，同时致病原分布与上呼吸道感染也有很大的区别，病毒感染相对较少，基于以上特点抗菌药物在下呼吸道感染的应用就显得更加重要。

一、社区获得性肺炎

（一）致病菌

社区获得性肺炎是指在医院外所获得的肺炎。社区获得性肺炎最重要的致病细菌是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，两者合计大约占到40 ％～80 ％。随着国家与地区的不同，这两种致病菌的分布也有差异。这两种细菌的生长条件要求苛刻，不易培养，如在采取标本前曾应用过抗菌药物，阳性率会明显下降，我国各医院对它们的分离率都很低。并且，对于这两种细菌，确切流行情况、地区差异、耐药性等至今仍不清楚，是临床工作者和微生物工作者共同面临的问题之一。

最近，耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）的增多引起了世界范围的重视，在我国周边的国家和地区，韩国、日本、台湾、香港，耐青霉素肺炎链球菌的流行非常严重。如韩国在1995年，对青霉素不敏感的肺炎链球菌（PRSP+PISP）就已经达到了73 ％。

耐青霉素肺炎链球菌在不同的国家和地区分布是不同的。澳大利亚、北欧及印度比较少见，我国与周边国家相比，也是相对少见的。在欧洲，南欧的一些国家，耐药率普遍较高。

我国青霉素用量非常大，但细菌的耐药率却比较低。目前对这一现象还没有找到确切原因，据估计，这可能与我国医生习惯应用高剂量的青霉素有关。因为青霉素低剂量应用或肌注，细菌很容易产生耐药性。

两年前，关于细菌耐药性全国范围的调查结果显示，对青霉素不敏感的肺炎链球菌大概在20 ％左右。值得注意的是，肺炎链球菌的耐药性在不同人群中有一定的差异，一般儿童耐药率要高于成年人，健康人所携带的肺炎链球菌，耐药率要高于病人分离出的细菌。特别是在幼儿园，儿童呼吸道分离出的肺炎链球菌耐药率比较高，但在成人中，由社区获得性肺炎的病人呼吸道分离出的肺炎链球菌耐药率不是很高。

（二）抗生素治疗

我国肺炎链球菌的耐药率比较低。专家认为，目前我国PRSP尚不超过4 ％，但青霉素中介肺炎链球菌（PISP）增加很快。对于PRSP应首选第三代头孢菌素或第四代喹诺酮，而对于PISP只要将青霉素的用量增大就可有效。

基于以上情况，也考虑到我国不发达地区的承受能力， 中华医学会呼吸病分会仍将青霉素G列为社区获得性肺炎经验治疗的一线可选药物。

考虑到非典型致病原的流行情况以及新型大环内酯对流感嗜血杆菌活性的增加，建议社区获得性肺炎可首选大环内酯。有的专家认为中国肺炎链球菌对大环内酯耐药严重（40～50 ％），不应作为首选，但是大环内酯组织浓度远高于血浓度，体外MIC的判断标准是否能真正反应出体内疗效，尚有待进一步研究。对老年或重症社区获得性肺炎，作为经验治疗可选用大环内酯与β-内酰胺类联合，其目的是覆盖典型与非典型致病原。

对于重症病人、老年人、有基础代谢疾病或肺炎表现得非常严重的病人患有社区获得型肺炎的，主张内酰胺与大环内脂类药物联用。

二、医院内获得性肺炎

与社区获得性肺炎相比，医院内获得性肺炎的致病菌主要为革兰氏阴性杆菌（60～90 ％），其次为肺炎链球菌、金葡菌、厌氧菌、真菌、非典型致病原等。

（一）产ESBLs的革兰氏阴性杆菌引起的肺炎

产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的主要细菌是肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌等。而这些细菌也是医院内获得性肺炎的常见致病菌。ESBLs是质粒介导的，比较容易传播。

我国目前已较好地监测了产ESBLs细菌的流行情况。一般来说，第三代头孢菌素应用越早、越多的地区产ESBLs细菌的分离率也越高，肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌在10～45 ％左右。因此，第三代头孢菌素即使体外敏感也不建议应用，第四代头孢菌素一般不推荐使用，但尚有争议。早期开发的β-内酰胺抗生素/β-内酰胺酶抑制剂敏感率不高，中介较高，但增大剂量尚可能有效。另外，还有一些新药如头孢哌酮/舒巴坦、派拉西林/三唑巴坦，对产ESBLs细菌的敏感性能达到60 ％以上。治疗严重的产ESBLs细菌感染，如伴有休克的肺炎，伴有败血症的肺炎等，提倡早期使用头霉素类抗生素、碳青霉烯类抗生素。除以上这些药物，对于产ESBLs细菌感染，还可以选择β-内酰胺类抗生素以外的药物进行治疗。因为β-内酰胺酶，包括超广谱酶，破坏的是β-内酰胺类抗生素，并不能破坏β-内酰胺类以外的抗生素，如喹诺酮、氨基甙等，所以可以选用非β-内酰胺类抗生素。

从上表可以看出，一些晚近开始应用的复合制剂如派拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等对产ESBLs的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的抗菌活性（MIC）还比较满意，而应用时间较久的药物存在着不同程度的耐药情况。产ESBL细菌之所以对酶抑制剂耐药，主要有两个原因，其原因之一可能与ESBLs产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关，此时，如增大药量仍可能是有效的。另一个原因是酶抑制剂也属β-内酰胺类抗生素，有些细菌可以产生专门破坏酶抑制剂的酶，而导致酶抑制剂失效。

（二）产AmpC酶细菌引起的肺炎

AmpC酶也叫头孢菌素酶，因其可以水解头孢菌素而得名。如果是产AmpC酶细菌引起的肺炎，治疗起来可能比产ESBLs细菌引起的肺炎更困难。

阴沟肠杆菌中产AmpC酶或ESBLs菌株的分离情况（n=106）

上表是106株的阴沟肠杆菌分离情况。所有的革兰氏阴性杆菌，都有产AmpC酶的能力，只是量的不同，用PCI检测，结果可能都为阳性。但临床上只把高产AmpC酶的细菌称为产AmpC酶细菌，上表中诱导性AmpC酶往往是低产的。从这106株阴沟肠杆菌可以看出，单产ESBLs的有3株，占2.8 ％；如果将产诱导性AmpC酶加上产ESBLs的细菌也看成单产ESBLs的细菌，产ESBLs的细菌加在一起就有11株，占10.4 ％；单纯高产AmpC酶的细菌有17株，占16 ％；既高产AmpC酶，又产ESBLs的细菌有14株,占到13.2 ％。两种酶都不产的包括低产和不产的，有4株。

对第三代头孢菌素或氨曲南耐药的42株阴沟肠杆菌的产酶情况

细菌中，产ESBLs和产ESBLs加产AmpC酶的合计11株，占26.2 ％；高产AmpC酶的17株，占到40.5 ％；两种酶都高产的14株，占33.3 ％。

从以上结果可以看出，第三代头孢菌素对产AmpC酶的细菌不敏感，应避免使用；第四代头孢菌素与第三代最重要的区别是它对产AmpC酶的细菌有效，提倡使用；另外，碳青霉烯类抗生素和非β-内酰胺类抗生素均对产AmpC酶的细菌有效。

（三）产ESBLs或AmpC酶细菌的判定

　将三组阴沟肠杆菌分别与不同抗生素进行体外抗菌活性实验，结果显示，第一组阴沟肠杆菌，对头孢哌酮耐药，对头孢他啶中度耐药，对头孢美唑和头孢哌酮/舒巴坦均敏感；第二组阴沟肠杆菌，对头孢哌酮、头孢他啶、头孢美唑和替卡西林/克拉维酸耐药，对头孢哌酮/舒巴坦中度耐药，对头孢吡肟和美洛培南敏感；第三组阴沟肠杆菌，对头孢他啶、头孢曲松、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦和头孢吡肟耐药，对伊米配能敏感。