侧颅底骨性标志

侧颅底的概念目前国内外多采用van Huijzen分区法[1]，即在颅底下面沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指向颧骨和乳突后缘，两线之间的三角形区域称为侧颅底。包括咽旁间隙、颞下窝、翼腭窝及其内的重要结构，涉及神经外科、颌面外科、耳鼻咽喉头颈外科、整形外科等多学科，一直是颅底外科的一个热点和难点。因此，对该区域进行了较多显微解剖及影像学研究[2－6]。但单独尸头解剖研究对深在孔隙、不规则腔隙等观察及测量较为困难，而CT 及MRI 等二维影像研究难以反映复杂的空间关系，本研究采用Destroscope虚拟现实系统对侧颅底重要骨性结构进行研究，探讨其作手术标志的意义。

一 材料与方法

1、研究材料：15例（30侧）经10％福尔马林充分固定的国人成人头颅湿标本。

2、影像设备：PHILIPS Brilliance 64排CT, GE 3.0T MRI, Destroscope虚拟现实系统（新加坡，Volume Interaction 公司, 软件: RadioDexter TM 1.0）。

3、影像扫描及三维重建方法：头颅CT扫描（FOV 26，Rotation Time 0.75s，Matrix 512×512，窗位: 40，窗宽：300，层厚：0.67mm）。头颅MRI扫描（3DT1序列，FOV 26, 层厚：1.00mm，层距：0mm）。CT及MRI扫描Dicom格式的原始数据用CD光盘导入Destroscope虚拟现实系统，行三维重建、融合，观察，测量。

二 结果

侧颅底重要骨性结构可归纳为1点，2棘，3裂，4线，5孔。

1点：定义颞蝶缝与颞下嵴的交点为“O”点，测量O点至各骨性标志的距离，左、右侧比较，差异无统计学意义（图1，表1）。

表1：侧颅底“O”点至重要骨性标志的距离(x±s, 单位:mm)

项目

均值(n=30)

范围

左侧(n=15)

右侧(n=15)

P值

O点－翼外板根部前缘

20.83±2.63

15.14～27.79

21.37±2.46

20.29±2.77

0.05

O点－翼外板根部后缘

22.61±2.22

19.04～27.90

22.40±2.18

22.83±2.32

0.48

O点－颞下嵴前缘

17.00±2.47

14.21～24.89

17.10±2.94

16.90±1.98

0.70

O点－颞下颌关节前缘

17.17±3.22

11.67～27.66

16.80±3.44

17.54±3.05

0.32

O点－卵圆孔

22.01±3.02

16.20～28.05

21.54±3.19

22.48±2.86

0.12

O点－棘孔

24.42±2.79

19.09～29.97

23.96±2.88

24.89±2.72

0.20

O点－蝶棘根部

26.34±2.62

20.82～31.43

25.88±2.83

26.79±2.41

0.17

2棘：蝶棘和茎突为侧颅底两个明显的骨棘，测量二者至各骨孔的距离，左、右侧比较，除茎突至破裂孔后缘距离左侧小于右侧外，其余差异均无统计学意义（图2，表2）。

表2:茎突与蝶棘到各骨孔的距离(x±s, 单位:mm)

项目

均值(n=30)

范围

左侧(n=15)

右侧(n=15)

P值

茎突－蝶棘

19.18±2.25

15.18～23.83

19.43±2.58

18.94±1.94

0.50

茎突―颈动脉管

12.03±3.45

7.08～27.50

11.03±1.53

13.03±4.50

0.08

茎突－颈静脉孔

5.78±1.83

2.35～9.22

6.13±1.80

5.44±1.86

0.17

茎突－ 棘孔

20.80±2.27

16.35～24.73

20.72±2.37

20.89±2.24

0.81

茎突－卵圆孔

26.24±2.35

20.41～30.41

26.49±2.00

26.00±2.70

0.50

茎突－破裂孔

32.07±2.26

28.02～35.89

31.54±1.86

32.60±2.55

*0.02

蝶棘－颈动脉管

9.04±1.64

6.10～12.83

9.12±1.60

8.95±1.72

0.73

蝶棘－颈静脉孔

14.85±2.36

11.01～20.41

15.24±2.60

14.46±2.11

0.30

蝶棘－卵圆孔

7.67±1.61

4.47～10.35

7.61±1.80

7.73±1.45

0.81

蝶棘－破裂孔

17.18±1.92

13.59～21.08

16.69±1.69

17.67±2.08

0.09

* 差异有统计学意义

3裂：分别为眶下裂、鳞鼓裂和岩枕裂。眶下裂与岩枕裂延长线向内交于鼻咽顶，夹角为86.08度，两线之间的三角形区域即为侧颅底。鳞鼓裂与岩枕裂夹角21.33度，两裂之间为岩骨及其内结构。眶下裂与鳞鼓裂夹角67.48度，两裂之间对应中颅窝底的下面，也是颞下窝的顶部（图3）。三个角度左、右侧比较，差异无统计学意义。

4线：基本与岩骨长轴平行，由外向内分别为A、B、C、D四线（图4）。A线为翼外板根部至卵圆孔外缘连线，该线外侧为颞下窝内结构，内侧为上颌神经，脑膜中动脉，咽鼓管、颈内动脉，颈内静脉等重要结构。B线为翼内板根部至蝶棘连线，相当于咽鼓管的位置。A线与B线之间夹有卵圆孔和棘孔，分别穿行上颌神经和脑膜中动脉。C线为破裂孔中点至茎突连线，该线大致将岩骨沿长轴一分为二，该线上有三个重要孔隙：破裂孔，颈动脉管，茎乳孔，由前内向后外排列。B线和C线之间的重要结构为颈内动脉、咽鼓管。D线为破裂孔内后缘至颈静脉孔内后缘连线，该线是岩骨与枕骨基部的分界线。C线和D线之间为破裂孔，颈动脉管，颈静脉孔，茎突孔。

5孔：分别为卵圆孔、棘孔、破裂孔、颈静脉孔和茎乳孔。顺序连接破裂孔，卵圆孔，棘孔，茎乳孔，颈静脉孔，成一近似椭圆形，颈动脉管外口大约位于该椭圆的中心。若顺序连接破裂孔，卵圆孔，棘孔，颈动脉管，颈静脉孔，大约构成一条圆形弧线，且舌下神经管外口，也在此圆弧上（图5）。测量诸孔间的距离（表3），左右侧比较，差异无统计学意义。

表3：侧颅底各骨孔间的距离(x±s, 单位:mm)

项目

均值(n=30)

范围

左侧(n=15)

右侧(n=15)

P值

棘孔－颈动脉管

10.80±1.97

7.18～15.31

10.83±2.10

10.76±1.90

0.89

棘孔－颈静脉孔

16.85±2.61

12.07～22.82

17.07±2.73

16.63±2.57

0.49

棘孔－卵圆孔

5.17±1.70

2.46～8.73

5.19±1.79

5.16±1.67

0.96

棘孔－破裂孔

15.29±2.61

10.21～20.19

15.02±2.49

15.57±2.79

0.41

卵圆孔－颈动脉管

13.73±1.94

9.76～18.50

14.26±2.26

13.20±1.45

0.10

卵圆孔－颈静脉孔

21.11±2.32

17.62～26.35

21.47±2.91

20.74±1.55

0.33

卵圆孔－破裂孔

10.06±2.39

6.16～14.18

9.91±2.39

10.20±2.46

0.69

破裂孔－颈动脉管

15.04±2.11

10.81～18.71

14.97±2.58

15.10±1.59

0.79

破裂孔－颈静脉孔

21.06±2.16

16.26～24.75

20.46±2.56

21.66±1.52

0.09

三 结 论

用1点、2棘、3裂、4线、5孔来描述侧颅底的重要骨性结构，便于定位该区的复杂解剖关系，为手术提供解剖标志。

四 讨 论

侧颅底区解剖结构极其复杂,在断面标本、CT 及MRI 等二维图像上难以反映各结构的空间关系，应用计算机三维重建技术得到三维立体影像以研究其空间结构，已有报道[7－11]。但由于计算机硬件及图像处理等软件性能的限制，既往的研究不能实现在虚拟现实环境中的互动、实时操作。且以临床患者或者志愿者为对象的研究，因为射线量的问题，使得扫描层厚或者扫描范围受限，影响图像质量，对于细微结构显示欠佳。本研究采用目前已用于医学领域的最先进的Destroscope虚拟现实系统，该系统能将MRI、 CT等多种图像融合，经过计算机重建技术，得到三维立体对象，可随意控制对象移动、旋转，并可进行磨除、测量（长、宽、高、体积、面积、角度）等精细操作。可在不破坏标本的前提下，对侧颅底的复杂解剖结构进行全方位、各角度、各层面的观察、测量，可节约尸头标本与人力成本，提高研究收益。当然，它也有其局限性，如影像成像质量受CT、MRI等原始图像制约，需要高分辨率、薄层扫描图像；人工智能有待提高，无法真正实现生物仿生模拟操作等。

本研究利用侧颅底自然标志，测量相关距离、角度、划分界限，描述相互关系。提出“O”点的概念，从侧颅底测量“O”点至翼外板根部前缘20.83mm，超过此距离，即进入翼腭窝；O点至颞下嵴前缘17.00mm，超过此距离，即进入眶下裂；O点至颞下颌关节前缘17.17mm，超过此距离，即进入颞下颌关节腔内；O点至卵圆孔22.01 mm，即到上颌神经的距离；O点至棘孔24.42mm，即到脑膜中动脉的距离。因此以“O”点为标志，有助于术中定位上述重要结构，降低手术风险。本研究强调了茎突和棘突的标志作用。茎突有标志其浅面和保护其深面大血管和神经的作用，作为咽旁颞下区的重要外科解剖标志，茎突为茎突舌骨肌、茎突舌肌、茎突咽肌提供起点。茎突肌群及隔膜将咽旁间隙分为前后两个间隙。蝶棘位于颈动脉管前外侧，棘孔后内侧，是蝶下颌韧带的起点。以茎突和蝶棘为参照，测量它们到各孔隙的距离，有助于指导术中识别和保护重要结构。本研究利用重要骨性标志，标出四条与岩骨长轴大致平行的连线。A线外侧为颞下窝内结构，内侧为上颌神经、脑膜中动脉、咽鼓管、颈内动脉、颈内静脉等重要结构。该线可起到“警戒线”的作用，此线以外是术中显露时相对安全的区域，此线以内则要注意保护重要神经血管结构[12]。B线相当于咽鼓管的位置，可指导术中保护咽鼓管。C线上有三个重要孔隙：破裂孔、颈动脉管和茎乳孔，由前内向后外排列，该线有助于定位颈内动脉岩骨段和面神经出颅位置。D线可作为岩骨与枕骨基部的分界线。通过对侧颅底的这些点、棘、裂、线、孔的研究，有助于术中定位侧颅底各重要孔隙及其相应的神经、血管等结构，提高手术安全。