胸腹主动脉瘤的治疗原则和最新进展

胸主动脉夹层动脉瘤并不是生长在胸主动脉上的肿瘤，而是胸主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后，高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂，使主动脉的内膜和外膜分离，形成夹层，并导致破裂口附近胸主动脉的外膜扩张而形成动脉瘤。其危害是发生瘤样扩张的胸主动脉壁外膜随时可能破裂导致患者迅速出血、死亡。常见的引起胸主动脉夹层动脉瘤的原因有：高血压、动脉硬化、医源性损伤、炎症、马凡氏综合征（胸主动脉瘤，长骨过长，晶状体半脱位综合征）等。其中因高血压引起的夹层动脉瘤常见于50-60岁的男性患者，多有10余年的高血压病史；而马凡氏综合征则是一种先天性、遗传性疾病，患者由于长骨发育过长而具有修长的身材，因此从事体育运动有一定的优势，但此类患者常在青年时期死于动脉瘤的破裂，因此又被称为运动员杀手，海曼就是马凡氏综合征患者。

胸主动脉夹层动脉瘤的发病率很高，在美国约为1/10000/年。该病根据病变累及的部位不同而分为A型和B型，前者指夹层累及升主动脉，后者指主动脉内膜破裂口位于左锁骨下动脉以远，且夹层只累及降主动脉。累及升主动脉的夹层动脉瘤约占10％，累及降主动脉者约占90％。由于胸主动脉夹层动脉瘤的破裂会导致患者迅速死亡，就像体内的一枚定时炸弹，因此一经确诊，即应治疗。人类对胸主动脉夹层动脉瘤这一疾病也早有了解，在十六世纪的西方医学文献中已经对其有所描述，十九世纪初开始使用夹层动脉瘤这一名词，但直至20世纪50年代以前对该病始终没有有效的治疗方法。1955年，著名的美国血管外科医生Debakey和Cooley首次完成了经胸夹层主动脉瘤切除人工血管置换手术，从那时起，该手术成为治疗胸主动脉夹层动脉瘤的经典方法，手术方式根据夹层主动脉瘤累及的部位不同而略有不同，大致步骤包括，开胸、解剖胸主动脉、阻断胸主动脉血流、切除病变段胸主动脉、人工血管两端分别吻合于病变两端的正常主动脉等，这样就切除了随时可能破裂的夹层主动脉瘤，达到了预防动脉瘤破裂的治疗目的。由此也可看出，开胸行主动脉置换术是一种创伤很大的手术，由于其并发症率、死亡率较高，往往使医患双方均陷入进退两难的尴尬境地。

20世纪90年代出现夹层动脉瘤腔内隔绝术使胸主动脉夹层动脉瘤的治疗进入了崭新的微创时代。因为胸主动脉夹层动脉瘤是胸主动脉的内膜撕裂和外膜扩张而非肿瘤，其治疗的目的是预防破裂而不是切除病变组织，只要使用人工血管将高速高压的胸主动脉血流与病变的血管壁隔开，使血流不再经内膜破口进入夹层，而进入远端主动脉，不再冲击已扩张的胸主动脉外膜，就可以预防其破裂达到治愈。腔内隔绝术就是将与病变段胸主动脉匹配的带有钛记忆合金支架的人工血管预置于导管内，在X-线透视监视下，经股动脉导入，当人工血管到达病变胸主动脉部位后，将人工血管从导管内释放，记忆合金支架在血液37℃温度下恢复至原来口径，将人工血管撑开固定于病变胸主动脉两端的正常主动脉上，血流即从人工血管腔内流过，胸主动脉夹层的内膜破口及瘤样扩张即被隔绝。腔内隔绝术适用于B型夹层主动脉瘤，只要夹层内膜破裂口距左锁骨下动脉开口1.5厘米以上，人工血管近端能固定于内膜破裂口以上而又不会阻塞左锁骨下动脉即可，这就是说约有90％的夹层主动脉瘤可经腔内隔绝术治愈。与传统的开胸巨创手术相比，腔内隔绝术最突出的特点是微创，手术仅需在大腿根部作一个3cm长的小切口即可完成，患者术后恢复快，并发症率、死亡率低，并且使许多因高龄，多并存病而不能耐受传统手术的患者获得了治疗机会。因而腔内隔绝术的出现被成为是胸主动脉夹层动脉瘤手术治疗史上的又一次革命。在国内，长海医院著名血管外科专家景在平教授率先开展腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤，使我国在这项技术上持着世界先进水平，目前在长海医院血管外科，腔内隔绝术已成为治疗胸主动脉夹层主动脉瘤的常规手术。