妊娠合并子宫肌瘤

妊娠合并子宫肌瘤

妊娠期由于激素的作用及盆腔血供增加，肌瘤短期内迅速长大，并且在妊娠期或产褥期会发生红色变性。肌瘤常对妊娠造成不良影响，如妊娠早期容易发生流产;妊娠晚期可造成胎位异常，增加手术产率，也会造成前置胎盘;晚期阻塞产道使产程延长，增加手术机会;产后影响子宫收缩，发生产后出血、晚期产后出血等。

子宫肌瘤合并妊娠的症状

压迫症状:肌瘤增大，可压迫邻近器官产生各种症状，尤多见于子宫体下段及宫颈部肌瘤。压迫膀胱则产生尿频、排尿困难或尿潴留等;压迫直肠产生排便困难;少数情况下阔韧带肌瘤压迫输尿管引起肾盂积水，压迫髂内外静脉和神经可引起下肢水肿或神经性疼痛。

下腹痛：可有两种情况：

1、浆膜下肌瘤可发生蒂扭转，多在妊娠中期，急性扭转的症状为子宫一侧突发性剧痛，腹壁敏感，伴胃肠道症状(如恶心、呕吐等)，疼痛处可触及肿物;

2、妊娠期由于高水平雌、孕激素的影响，引起子宫平滑肌瘤细胞肥大水肿，尤其妊娠4个月前更为明显，可出现相对供血不足，引起最常见而又最具有临床重要意义的肌瘤红色变性。据报道，妊娠期子宫肌瘤红色变性发病率为5％~8％。多发生于妊娠晚期及产褥期，孕妇诉子宫的某一处疼痛、拒按，伴发热。

阴道流血：子宫肌瘤患者发生流产者是无肌瘤孕妇的2~3倍。黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产，较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也致流产。流产时，由于肌瘤的存在，子宫肌肉收缩力不足和宫腔变形，流产常不完全而致失血过多。

子宫肌瘤合并妊娠的检查

1、首要检查：超声检查既可见肌瘤声像，又可见胎儿声像。子宫外形可不规则增大，子宫宫体内可见低回声区域，与宫壁之间有界限。彩色多普勒超声于瘤体周围可见丰富环状或半环状血流环绕，瘤体内可见较为丰富或点状血流信号，平均阻力指数(Rl)降低(正常育龄妇女的子宫动脉RI值为0.88±0.04)。

2、次要检查：当B超或其他检查无法判定子宫旁实性包块的来源，需与卵巢肿瘤或其他盆腔包块进行鉴别时，可行腹腔镜检查，直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位及性质。

子宫肌瘤合并妊娠的诊断

治疗概要：子宫肌瘤合并妊娠采用卧床休息，给予抗生素，几乎都能缓解。妊娠早期对肌瘤的干预易导致流产，可等待至妊娠中期。可考虑于妊娠中期行子宫肌瘤剔除术。对于小型子宫肌瘤不予处理。临床处理首选保守治疗，包括心理安慰、卧床休息，适当抗生素应用。剖宫产同时行肌瘤剔除时要注意各个事项。

子宫肌瘤合并妊娠的详细治疗：

1、治疗原则

根据孕周、肌瘤大小及临床表现等因素而定。对妊娠期的子宫肌瘤常采取保守或“和平共处”的策略。若肌瘤出现红色变性，无论在妊娠期或产褥期，采用卧床休息，给予抗生素，几乎都能缓解。对于浆膜下肌瘤扭转、大型子宫肌瘤(直径250px)、有腹膜刺激症状者，应考虑肌瘤剔除。

2、具体治疗方法

（1）妊娠早期合并子宫肌瘤：妊娠早期对肌瘤的干预易导致流产，可等待至妊娠中期;若肌瘤很大，估计继续妊娠出现并发症的机会较多，且患者放弃此次妊娠则可先行人工流产，短期内再行肌瘤剔除术;或人工流产同时行肌瘤剔除术。

（2）妊娠中期合并子宫肌瘤：无症状者可定期产前检查，绝大多数不需特殊处理;肌瘤直径150px，随着子宫的增长肌瘤可能继续增大，而大型肌瘤易发生红色变性而刺激子宫收缩或有腹膜刺激症状者，给予抗生素,抑制宫缩等保守治疗，等待胎儿成熟分娩后复查，肌瘤可能会缩小，再决定处理方式。

（3）妊娠晚期合并子宫肌瘤：对于小型子宫肌瘤不予处理，无任何症状，可等至足月时作剖宫产，剖宫产同时是否行子宫肌瘤剔除术存在争议。目前认为剖宫产术中同时行肌瘤剔除是安全的，但应严格掌握适应证，个体化对待。

一般认为适用于以下情况：

①黏膜下肌瘤;

②带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤;

③肌壁间肌瘤位于切口附近或肌瘤剔除术后易于行子宫修补术。

4、子宫肌瘤红色变性处理：临床处理首选保守治疗，包括心理安慰、卧床休息，适当抗生素应用，如有规律的宫缩可以给予宫缩抑制剂。若保守治疗无效或疼痛剧烈无法缓解，可行肌瘤剔除术。在严格掌握适应证的前提下，对保守治疗无效者慎重选择病例，必要的妊娠期子宫肌瘤剔除术是可行的，而且并不增加流产率。手术最好是在妊娠5个月之前施行。

5、分娩期及产后并发症处理：关于分娩，根据肌瘤大小、位置和是否阻碍胎儿下降等因素而定，多数不影响阴道分娩。若肌瘤较大、位于盆腔内，或影响子宫收缩致产力异常而滞产，则应考虑剖宫产，可减少胎盘滞留、出血及感染等并发症。剖宫产时肌瘤剔除是安全可行的，一般不增加出血量，但若合并严重并发症，应尽量缩短手术时间，在保证产妇安全的前提下进行。

子宫肌瘤可影响子宫收缩力而发生滞产和产后出血。在产程中的处理包括注意先露高低和胎方位及监测产程进展，及时发现难产和纠正难产。产后的处理包括加强子宫收缩药物的应用，以及子宫收缩和阴道出血的观察，治疗妊娠合并子宫肌瘤的产后出血重在阻断和预防。肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤影响子宫复旧，在产褥期有导致感染及晚期产后出血的可能，治疗措施除加强宫缩外还包括抗生素的应用。

子宫肌瘤合并妊娠的护理

确诊为子宫肌瘤后，应定期到医院检查。如肌瘤增大缓慢或未曾增大，可半年复查1次;如增大明显，则应考虑手术治疗，以免严重出血或压迫腹腔脏器。

避免再次怀孕。患子宫肌瘤的妇女在做人工流产后，子宫恢复差，常会引起长时间出血或慢性生殖器炎症。

无症状者，定期产前检查，需密切观察肌瘤发展情况，至妊娠37周时，根据肌瘤生长部位、胎儿及孕妇情况，决定分娩方式。