结肠损伤特点及治疗分析

探讨结肠损伤的临床特点及治疗方法以提高疗效。方法　对2004-2007年收治的81例结肠损伤病人的临床资料进行回顾性的分析。结果　81例病人均进行了手术治疗，治愈74例(91％)，死亡7例(0.08％)。一期手术75例(92％)，二期手术6例(8％)，伤后早期还纳结肠造口2例，晚期还纳结肠造口4例。

结论　结肠损伤一期手术治疗是一种理想可行的手术方法，但必须严格掌握其适应证;二期手术可以通过早期还纳结肠造口而提高病人的生活质量，缩短治疗时间。

结肠损伤是临床上比较常见的腹腔内脏器损伤，其发生率占腹部创伤的10％~22％[1]，现收集我院2004年2月至2007年9月间收治的结肠损伤病例81例，就其特点和治疗情况报告如下。

一、资料与方法

1.1一般资料

本组81例，其中男性74例，女性7例，年龄17～78岁，其中穿透性伤44例，钝性伤37例。损伤原因：刀刺伤36例，枪弹伤8例，车祸伤24例，撞击伤9例，高压空气伤2例，医源性损伤2例。

1.2 损伤部位及合并伤情况

升结肠20例，横结肠31例，降结肠18例，乙状结肠12例。右半结肠损伤47例,左半结肠损伤34例。

单纯性结肠损伤28例，合并伤53例，其中合并小肠损伤16例，脾损伤10例，肝损伤6例，胰腺损伤3例，胃损伤5例，十二指肠损伤2例，网膜或肠系膜损伤17例，膈肌损伤1例，胸部损伤5例，头部损伤2例，肾损伤3例，膀胱损伤2例，骨盆骨折4例，腹膜后血肿6例，合并2个或以上脏器损伤14例。

1.3 辅助检查

诊断性腹腔穿刺56例，其中有浑浊的不凝固血性液30例、脓性液18例，阳性率为85％，腹部X线检查36例，见腹内游离气体征24例，阳性率为67％。

1.4 损伤和腹腔污染程度分级

结直肠损伤分级根据美国OIS委员会分级，Ⅰ级5例、Ⅱ级39例、Ⅲ级31例、Ⅳ级5例、Ⅴ级1例。腹腔污染程度按Sakaki分度[3]，轻度10例，中度63例，重度8例。

1.5 治疗方法

一期手术：单纯缝合肠修补术44例，切除吻合术31例，共计75例(92％)。二期手术：肠修补或切除吻合加近段结肠造口术6例，伤后15d内早期还纳结肠造口2例，伤后3个月以后晚期还纳结肠造口4例。

二、结果

本组81例均行手术治疗，治愈74例(91％)，死亡7例(0.08％)，死亡原因：严重多脏器伤3例，腹腔和全身感染3例，多脏器功能衰竭1例。一期手术75例，术后并发肠瘘2例，其中1例因严重的腹腔感染死亡。

三、讨论

近年来由于结肠造口术，抗生素的应用，早期确定性手术等因素，单纯结肠损伤后的死亡率己降至4％-10％，但并发症率仍高达15％-50％，就其原因主要还是与结肠损伤的特点有关。

由于结肠内充满粪便，含有大量细菌，一旦肠管破裂，极易污染腹腔，造成严重的感染，并且升、降结肠较固定，为间位器官，伤后容易漏诊而导致腹膜后的感染;此外结肠肠壁薄，血液循环差，愈合能力弱，结肠腔内压力高，术后常发生肠胀气而造成缝合处或吻合口破裂等并发症。

对典型的结肠损伤的诊断并不困难，主要依据病史，腹部体检，诊断性腹腔穿刺，腹部X线检查，血液学检查，腹腔镜等。

但由于结肠损伤的多样性，隐匿性，以及多并发腹内其他脏器损伤，因而常被出血、腹膜炎、休克等掩盖;加之目前的辅助性检查对结肠损伤定位诊断帮助有限，而术前能确诊者较少，目前对结肠损伤确诊主要还是依靠剖腹探查，如何在结肠损伤的早期，甚至在没有出现腹腔污染之前正确诊断，及时手术至今对临床医师仍然是一个挑战。

结肠损伤的处理原则为早期手术，清除坏死肠段，彻底冲洗腹腔及充分引流，具体采用一期或二期手术至今仍有争议。常用的手术方式主要有损伤肠段直接修补或切除吻合的一期手术和另加结肠造瘘或外置、以后再作还纳的二期手术。本组一期手术75例，占92％，但术后发生肠漏2例，均为老年病人，年龄在70岁以上，其中一例因严重的腹腔感染死亡。

因此对一期手术我们认为应严格遵循以下原则：

1、术前休克不重，失血量低于正常血容量的20％;

2、伤后6～8h以内施行确定性手术;

3、轻度腹腔污染;

4、少于或等于2个内脏伤;

5、无广泛腹壁组织缺损;

6、结肠损伤较局限，能一期缝合，损伤未累及系膜者;

7、年龄小于60岁。二期手术虽然具有增加患者痛苦、需再次手术的缺点，但目前大多数学者认为对抢救严重创伤病人，首先应遵循“损伤控制手术(Damage Control Surgery,DCS)”的原则，因此对合阌卸嗄谠嗌耍桓骨晃廴局兀绕涫亲蟀虢岢ι耍唤岢4～5级损伤;不具备上述结肠损伤一期手术条件者，均应采用二期手术。

本组共有6例采用二期手术，其中2例在伤后15d内行早期结肠造口还纳，病人痊愈。因此我们认为早期还纳不失为一种减轻病人痛苦，促进快速康复的一种措施，但应严格掌握指征，主要适用于初次手术无严重并发症，术后恢复好，全身情况较好，无腹壁切口感染，钡灌肠或肠镜检查等证实结肠远近侧伤口已愈合者。

控制感染是治疗结肠损伤的另一主要手段，结肠损伤后因结肠内容物污染腹腔常导致腹腔感染、腹膜炎，Poret报告感染率达26％。本组病人在术前或术中均开始使用抗生素，术中作彻底清创，并用大量生理盐水加抗生素液作腹腔灌洗，术毕置充分的引流，术后静脉应用强力、广谱抗菌药，但仍然有3例因严重的腹腔感染或继发全身感染无法控制而死亡。

总之，单纯的结肠损伤多不立即危及生命，但治疗处理不及时、不适当，会导致严重的后果，在合并有其他脏器损伤时，应遵循抢救生命第一的原则，并不一味追求一期手术或二期手术，手术方式应简单、可靠。此外，术中充分的腹腔引流，重视围手术期处理也是治疗结肠损伤重要措施之一。