胆总管下段恶性梗阻的治疗

恶性胆管梗阻最常见于胰腺癌，也见于胆管癌、胆囊癌及壶腹部肿瘤。

一、临床特征：

大部分胰胆系统恶性肿瘤患者的症状通常为无痛性黄疸、食欲减退和体重减轻。如果出现疼痛，通常会出现在中上腹部或右上腹部，可能伴有背部放射性疼痛。背痛通常表明肿瘤有腹膜后浸润，也预示肿瘤可能会无法切除。其他症状可能还包括黑便、陶土样大便及瘙痒。胰腺癌中有80％可出现糖耐量异常或显性糖尿病。胰腺体部或尾部的肿瘤也会出现上述类似表现。全面的查体必不可少。胸部放射学检查可以评估肺转移。肿瘤标记物的血清学检查也是必要的。一旦根据临床表现可偶率患者有胰胆管恶性肿瘤的可能，就应该行腹部影像学检查。山东省立医院消化内科许洪伟

二、诊断：据临床表现、实验室检查以及影像学检查做出诊断。

三、治疗方法：

如果结合临床及超声检查疑诊为胰胆管恶性肿瘤，则需要行进一步影像学检查以明确诊断、判断肿瘤分期，从而明确手术切除的可能性或选择适当有效的姑息性治疗手段。明确梗阻位置尤为重要，因为不同位置的鉴别诊断及治疗方案各不相同。理论上，下段或近端的胆管梗阻应采取不同的治疗手段。下端胆管梗阻的病人则应采取内镜下治疗或外科引流，而近端梗阻的患者则应采用肝内吻合或经皮引流。对恶性胆管梗阻的患者选择最佳治疗方案时，应考虑到不同的影像学检查的特性、梗阻的原因及位置、胆管系统造影引起胆管炎的风险及根治或姑息性治疗的可能性。最近资料表明，非侵入性胆管造影可以在很大程度上辅助内镜下引流，并可减少在尝试单侧或双侧引流失败后引起的化脓性并发症。

（一）根治性手术

对有手术指征的下段胆胰管肿瘤患者，在无明确转移征象及局部血管浸润是应行根治性手术切除。遗憾的是这类病人只占全部病例的10-20％。许多老年患者由于年龄过高或并存其他疾病而不适宜手术治疗。对于有手术切除的希望的患者应建议其行外科手术治疗。

（二） 姑息性治疗

对于无法手术切除的胆管癌或者胰腺癌患者有三种重要的情况需要治疗：胆汁淤积、疼痛和胃肠道梗阻。这是由于邻近组织或器官受肿瘤局部浸润引起的。

1、内镜下支架置入术：

⑴背景：Soehendra等首次提出对于高危或手术无法切除的肿瘤患者行胆管分流的替代治疗方案，即内镜下胆管塑料支架置入术。胆管系统的自膨式金属支架在此后10年才在临床上应用。塑料支架的直径受内镜活检孔道大小的限制，自膨式胆道金属支架摆脱了这一限制，直径可达到10mm，但其价格高于塑料支架。

⑵适应证：中晚期恶性胆管梗阻患者出现胆管炎或瘙痒是胆管减压的适应症。胆管支架置入也可以缓解食欲减退的症状，从而提高生活质量。中晚期恶性肿瘤患者并非胆道系统引流的常规适应证，因为操作引发并发症的风险高于潜在的治疗收益。事实上，对于无症状的梗阻性黄疸及肝转移患者只需要进行单纯的支持治疗。术前的黄疸被认为是机体不良状态的一种表象，若在胰十二指肠切除术前可以缓解该症状，则可以提高手术效果。然而，梗阻胆管系统的常规术前引流对于立即进行手术的患者并未显示出任何益处，事实上，在某些病例中反而体现出有害的一面。如果因为胆管炎或临床显著症状造成手术延误，则常规用塑料支架行引流术。近期的节约花费研究提示，术前最好使用短的自膨式金属支架。

⑶塑料支架：

塑料支架植入简单，而且在必要时可以取出。与金属支架相比，塑料支架的最大优点是价格极低。绝大多数塑料支架的内径5-11.5Fr，长度5-15cm。带侧孔及两端尾翼的直支架为最常用的类型。两端带尾翼可以使支架移动的风险降至最低，如猪尾型支架，其物理特性可使其稳固的锚定在胆总管及十二指肠中。虽然对于直型及猪尾型胆管支架的闭塞率和移位率没有明确的研究，但是动物实验表明直支架比猪尾型支架能够更好的引流胆汁。塑料支架最主要的缺陷在于通畅时间较短及可能发生堵塞。

许多研究探讨了塑料支架闭塞的原因。尽管近期的研究多集中在摄入纤维的重要性上，但既往大多数研究都强调细菌定植于支架内壁造成了细菌生物被膜形成及后续的支架闭塞。上述研究结果促成了支架设计的调整或辅助药物的使用以达到延长支架通畅的时限。

⑷自膨式金属支架：

在胆管系统中放置可膨式金属支架（SEMS）的想法源于血管狭窄中使用的支架。SEMS是用外科级合金编织成管状筛网形状。金属支架的弹性使支架可以根据不同的位置及受力而改变形状。SEMS可以通过被鞘管压缩入一个小周经放置系统而进入胆管。当支架的外鞘管从支架下端慢慢抽出，支架借助金属外扩力量而恢复原状。覆膜金属支架具有阻止肿瘤内向生长的物理屏障而被认为有希望延长通畅时间。

⑸姑息治疗中支架的选择：

恶性胆管梗阻的姑息性治疗中选择最合适的支架取决于多种因素并且因患者而异。最主要的选择是决定支架类型（塑料或金属支架），这取决于多种支架相关因素，如支架功效（黄疸缓解）、通畅时效、再次介入的需要及费用。此外，患者相关因素如疾病程度、期望生存时间也都需要加以考虑并影响理想的、高性价比支架的选择。

许多研究旨在比较恶性胆管梗阻的姑息性治疗中使用塑料支架或SEMS的区别。95％的患者无论放置塑料支架还是金属支架后都可以看到黄疸缓解及肝功能改善的结果，因此从这一角度考虑二者没有明显的区别。但是二者在通畅时效方面区别较大，塑料支架的中位通畅时效是2-5个月，而SEMS是4-10个月。塑料支架的通畅时效较短，因此需要额外的内镜介入治疗。无论放置胆道塑料支架啊还是金属支架后，患者的中位生存期均为4-6个月。相关研究表明，与塑料支架相比，对于胆总管下端恶性梗阻患者使用SEMS对延长生存时间有益。SEMS在恶性胆管梗阻的姑息性治疗中可以提供更长的存活时间。性价比分析表明，支架的选择受支架与ERCP的花费比值及患者预期生存期的影响。从性价比考虑ERCP的花费越高，越应该选用金属支架。但是估计恶性胆管梗阻的生存期比较困难。对于大于3cm的肿瘤或肝转移患者，多倾向于考虑选择塑料支架，因其对生存期约3-4个月的患者比较节省费用。而金属支架则多用于预计生存期大于6个月的患者。

尽管在选择支架时需要考虑上述因素，但目前对于无法行手术切除的恶性胆管梗阻的患者在姑息疗法中选择塑料支架还是金属支架尚无明确的标准。事实上，由于无法忽略患者的自身因素，因此支架的选择应该个体化。

⑹最佳的支架置入策略

除了考虑选择最合适的支架（塑料支架与SEMS相比较）以外，内镜医师还是应该考虑最佳的支架置入策略。例如，如果最初放置的是塑料支架，那么，每隔固定时间就更换支架以防堵塞，还是按需更换支架？一项随机研究表明，规律的每隔3个月更换支架的患者比出现阻塞症状才更换支架的患者有更长的无症状期，但是二者在总体上生存期无明显差异。

阻塞的金属支架可以有多种处理方式。最常用的包括在阻塞的金属支架内放置塑料支架、放置第二个金属支架以及用机械的办法清理阻塞的支架内腔。重建胆道引流的成功率可以达到80％以上，机械清理方法诸如用导管冲洗或应用取石气囊，与更换支架相比，其成功率比较低且通畅时效短。由于初次置入的胆道金属支架阻塞后中位生存期比较短，一次使用塑料支架再通的办法最具有费用―效益性。

2、经皮支架置入术

经皮支架置入术是在内镜下置入失败后为胆总管下段恶性梗阻的患者置入塑料支架或金属支架的方法。仅在最近几年，经皮胆道引流才成为恶性梗阻性黄疸患者首选的姑息性治疗办法。经皮胆汁引流与内镜旁路引流同样有效且有固有的优点。但是经皮胆道外引流的缺点在于经皮胆道引流的缺点在于经皮导管的自发性移位、穿刺部位的炎症及疼痛、导管周围的腹水及胆汁的外渗、水及电解质的丢失。经肝胆汁引流的并发症发生率确实存在，并且因操作前患者的状态不同及诊断而异。凝血机制障碍、胆管炎、胆石、恶性梗阻性或肝内病变都会有较高的并发症发生率。

3、外科姑息性治疗

过去外科姑息手术治疗是首选地方法，但是现在已经被经皮或内镜下支架置入所替代。外科姑息性治疗胰腺癌及胆管癌的30天病死率较高，特别是在老年人或有转移的患者。慢性腹痛患者适于采用外科的胆肠分流术，因为在术中可以阻断腹腔神经。恶性梗阻性黄疸的病人是否需要预防性胆肠分流术以及手术时机目前均尚无定论。

（三） 辅助治疗

虽然淋巴瘤的患者出现胆管梗阻时可予以置入胆道支架或外科分流术治疗，但是只有缓解原发疾病才有治愈的可能。对于化疗的反应性仍然是这类患者预后的主要指标。相反，对于上皮起源的肿瘤的首选治疗是手术切除，尽管辅助化疗可以提高胰腺癌的切除术后患者1年及5年生存率。对于无法行手术切除的患者，化疗的作用仍然十分有限。

六、总结

胆道下段恶性梗阻时内镜医师经常遇到的疾病，而且需要外科医生、放射科医生及胃肠病医生多学科合作治疗。这一复杂医学难题的最佳解决方案更有赖于专家的技术而不仅是文献中的依据。内镜技术在过去20年飞速发展，目前在远端胆胰管恶性疾病的姑息性治疗中发挥核心作用。（摘自 ERCP 郭学刚吴开春主译）