贲门癌胸腹联合切口选择标准有哪些

贲门癌是一种常见的恶性肿瘤,其临床发病率近年来有上升趋势，1976～1987年美国贲门癌的发病率从3.6％增加至5.6％。Sihvo等报告贲门癌占胃肿瘤的6.4％～20.0％。多数贲门癌患者就诊时已处于中、晚期,目前手术是首选的治疗方案,手术的根治切除是提高疗效的关键。

贲门癌手术切口有多种选择,各有其优缺点。临床上，贲门癌手术的切口选择一定程度上取决于手术医生的习惯和喜好。在不同的地区或是同一地区的不同医疗单位，对于贲门癌的诊治归属仍存在争议。普外科医生习惯于经腹手术入路，胸外科医生习惯于经胸手术入路,双方各执一辞。胸腹联合切口对手术医生的要求较高，不仅要对胸腹腔解剖熟悉，而且还要对术中术后可能出现的并发症有足够的处理能力，一定程度上限制了这一切口的应用。尤其是何时选用胸腹联合切口一直没有一个合理的标准。

贲门癌的生物学行为特征

贲门癌是指食管胃连接部(GE-Tuniction)上下各2cm范围内的贲门腺所发生的恶性肿瘤。贲门癌既不同于胃癌也不同于食管癌,位置较特殊,发生在食管与胃交界区，因此其生物学行为也与发生于胃和食管的肿瘤不同。

贲门癌淋巴结转移率高，并有向胸和腹两种转移途径，但以向腹部转移为主，尤其是向腹腔动脉干、脾动脉、脾门转移，也容易向腹主动脉旁淋巴结转移。Takeshita等对211例进展期胃底贲门癌研究发现,第5、6组淋巴结转移频率分别为17％和14％；邵钦树等报道贲门癌第5、6组淋巴结转移率分别为13％和11％,脾门和脾动脉干淋巴结转移率分别为16％和11％。同时，贲门癌食管旁淋巴结转移率在10％左右,淋巴结转移区域涉及胸部的食管旁及后纵隔。

贲门癌往往分化程度低，恶性程度高，低分化腺癌及黏液腺癌比例远高于胃中下部癌，向食管侧侵犯能力强，国内有报道贲门癌食管侧的浸润率达42％，我院资料经病理证实食管侧的浸润率达到了38.2％（91/238）。而食管下段一旦受侵，其浸润的长度往往大于3cm，邓光武等报道达到了44.4％，意味着将近有五分之一的贲门癌患者的食管下段浸润长度大于3cm，这就要求至少要切断8cm的食管下段才能达到根治的目的。多数贲门癌患者就诊时已处于中、晚期,肿瘤已穿破浆膜，常有腹腔脏器的局限性受累,如左肝、脾、胰腺等脏器。此时,需联合腹腔某个脏器部分或全部切除才能达到相对或彻底的根治。

经左胸切口和经腹切口行贲门癌手术的优缺点

经左胸切口行贲门癌手术的优点：①对胸中段及其以下的食管暴露完全，有利于切除足够长度的食管，而不至于影响吻合重建，避免了上切缘的残留。我院资料中经胸切口组中无一发生切缘残留；②可以彻底地清扫隆突下、主肺动脉窗、升主动脉旁、食管旁、以及后纵隔的淋巴结；③胸腔暴露较清楚,有利于手术时胸腔脏器的保护；④能在直视下切除膈肌脚处受累的膈肌,并进行修补。缺点：①虽然左胸切口能做到1、2、3、7组淋巴结的清扫，但对于其他各站腹腔淋巴结的清扫仍存在一定的困难；②在肿瘤侵及胰腺等腹腔脏器需行联合切除时，手术操作相当困难。经胸入路组少有全胃切除以及联合脏器切除也验证了单纯经胸入路难以进行腹腔操作的缺点；③由于暴露的限制，操作时还易损伤腹腔内的脏器，我院资料中有两例经左胸切口手术时因损伤了脾脏而不得不切除；④心肺并发症较多，胸腔积液和肺炎的发生率明显高于经腹手术组。

经腹切口行贲门癌手术的优点：①经腹手术入路腹腔暴露较清楚,可以切除足够的胃，避免下切缘残留，腹腔淋巴结的清扫彻底；②能较方便地进行联合脏器的切除，手术根治率较高；③心肺影响小，适应于老年患者以及心肺功能不全者。缺点：①无法彻底进行胸腔淋巴结的清扫；②虽然，经腹离断迷走神经后可将食管拉入腹腔长达7cm,而食管下段一旦受浸润的长度大于3cm,在腹腔内操作很难保证上切缘距肿瘤上极大于5cm,切除不易彻底，上端食管残留癌的发生率明显升高；③有时会为了切除足够长下段食管,减少上切缘癌残留率,而造成食管胃吻合时的困难,应用机械吻合虽然可以使吻合方便些,但吻合口狭窄的并发症明显增加。而且，经腹入路切除吻合，往往由于切除了较多的食管下段，导致吻合口缩回胸腔，无法对吻合效果进行确认和进一步加固缝合，从而留下安全隐患；④膈肌脚处往往只能钝性分离，容易造成肿瘤残留。

胸腹联合切口行贲门癌手术的优势

胸腹联合切口兼有开胸开腹之优点,手术野开阔,暴露好。能彻底切除癌灶以上足够长的食管及彻底清扫下段食管旁淋巴结，减少上切缘癌残留率；能在直视下清扫腹腔动脉周围淋巴结,有利于腹腔淋巴结的清扫和腹腔联合脏器的切除；能在直视下切除膈肌脚处受累的膈肌,并进行修补；在胸腹联合切口下，解剖与吻合均在直视下完成，提高了手术安全性。

传统观念认为胸腹联合切口术后并发症多,胸廓稳定性欠佳,影响患者的呼吸功能,不利于患者术后的恢复。卢诗杰等发现,贲门癌术后60岁以上的患者心肺并发症较60岁以下者多3倍。胸腹联合切口组中最常见的并发症为胸腔积液，我们经验术后48小时内检查胸片和B超，即使有少量积液我们也拔除胸部引流管，如仍存在积液则再行穿刺抽液。而肺炎的发生率较低，多数均能经抗炎治疗后痊愈。其并发症在可接受的范围内。当然，良好的无菌操作、胸腹腔引流管的准确放置和有效引流、术后的及时排痰和气道雾化吸入、抗生素合理应用均有助于降低胸腹联合切口贲门癌手术的肺部并发症。

胸腹联合切口行贲门癌手术的适应症

Papachriston等认为外科治疗贲门癌必须符合以下标准：①切除原发癌和预防或解除食管梗阻；②切缘要确保无癌残留；③切除可能发生转移的淋巴结。

贲门癌的生物学行为决定了其手术涉及胸腹腔，而淋巴结的清扫和联合脏器切除又决定了手术的大部分操作应在腹腔进行；但当肿瘤一旦超越食管胃连接部浸润食管下段时，单纯经腹手术又很难保证肿瘤的根治。此时，胸腹联合切口是贲门癌根治手术的最佳切口。

我们认为病史主诉中有吞咽困难或胸骨后疼痛的贲门癌患者往往提示有食管下段的浸润，如胃镜和/或GI证实有食管浸润，则应选择胸腹联合切口。术中探查发现食管下段浸润，则需加行胸部切口。胸腹联合切口可明显减少食道切缘的残留；满足胸腔淋巴结的清扫；术后的心肺并发症也在可接受的范围内；围手术期的死亡率并未因此而提高。

当然,并非所有贲门癌患者都应选择胸腹联合切口,能在术前明确肿瘤局限于胃底贲门部，未超越食管胃连接部浸润食管下段者，经腹入路手术还是安全有效的；尤其是高龄合并心肺疾患，估计不能耐受开胸手术者；肿瘤晚期,估计手术根治切除有困难者,此时应选择经腹入路手术以达到创伤小、对呼吸循环干扰轻、术后恢复快的目的。

总之，贲门癌的外科治疗在很多方面有争议。合理的切口选择是手术彻底切除的保证和提高远期生存率的关键。我们认为在术前充分评估患者的心肺功能，在能耐受手术的情况下，只要术前或术中明确肿瘤浸润食管，则胸腹联合切口是贲门癌手术的最合理的选择。