先天性心脏病介入封堵器脱落的外科处理

先天性动脉导管未闭和房、室间隔缺损，是几种常见的非复杂性先天性心脏畸形，随着近几年经皮介入治疗技术的发展和成熟，以及植入材料改进，应用经皮导管介入封堵治疗此类非复杂性的先天性心脏病的病人越来越多，和传统开胸的外科手术相比，此类治疗技术具有损伤小、痛苦小、不开胸、不需要气管插管麻醉和体外循环、术后恢复快的优点，特别是对于有可逆性肺动脉高压、术后可能存在呼吸道护理困难的先心病病人，其避免了因外科手术、体外循环转流而增加的肺损害，从而减少了住院时间，减轻了患者的痛苦和负担。

但是，不可忽视的是，封堵器脱落是此类技术的严重并发症之一。脱落的封堵器可栓塞重要器官造成严重的后果。封堵器脱落大多与技术操作有关。其中房间隔缺损（ASD）封堵器脱落最为常见，其次为室间隔缺损（VSD）封堵器，动脉导管未闭（PDA）封堵器脱落则相对较为少见。

造成封堵器脱落的主要原因

（1）适应证过宽：例如ASD封堵术中，封堵器脱落大多发生在下腔静脉边缘不足或边缘薄的病例中。由于封堵器边缘缺乏足够的支撑，造成释放后封堵器脱落。VSD封堵中，如果VSD直径较大，肺动脉压较高，引起封堵器脱落的危险也相应增加，因此，术前需全面评价其血流动力学指标和手术风险。

（2）封堵器选择过小：低估缺损直径、封堵器选择过小也是造成封堵器脱落的常见原因。当然，封堵器选择也不能一味的求大，否则容易造成封堵后形态不佳、房室传导阻滞等问题的发生。根据不同解剖条件选择合适的封堵器是防止封堵器脱落的重要保证。

（3）操作不当造成脱落：

封堵器脱落一般发生在术中，少部分发生在术后，一般也是由于释放时位置不好，受体位、心跳等影响随即脱落。术后出院出现封堵器脱落的极为少见，主要也是由于脱落未引起症状、发现较晚有关。封堵器脱落引起的症状与危险主要与其脱落进入的部位有关。ASD封堵器可脱落入左房、左室、右房、右室、肺动脉；脱入心房可引起房性早搏、胸痛、胸闷等症状，脱入心室可引起心悸、室早、室速等室性心律失常。脱入肺动脉可发生类似肺栓塞的改变。急诊透视及超声心动图就能发现。一般由于ASD封堵器较大，很少能通过主动脉瓣进入体循环。VSD封堵器可脱落入左室、右室、肺动脉、体循环等，以脱入右室、肺动脉居多。脱入心室可引起心悸、室早、室速等。脱入肺动脉可发生类似肺栓塞的改变。PDA封堵器一般脱入腹主动脉、髂动脉，可以有腹痛症状。也有脱入肺动脉者，由于体积较大，很少脱入颅内动脉系统。

对于封堵器脱落，一般都需要急诊外科手术治疗。患者一旦出现此类严重并发症就应及早行外科手术治疗。术中超声及透视监测、术后心电监测、术后24h复查超声、胸片、心电图等是及时发现的重要保证，一旦明确封堵器脱落，可以先尝试介入取出，但如果介入取出有难度、费时较长，则应果断采取外科手术，以免延误病情，引起严重不良后果甚至死亡。

总之，在施行介入手术的心脏中心，一定要有操作熟练的外科团队保驾护航，否则发生封堵器脱落将会变成一个灾难性的事件。