遗传性肠癌应该怎么治疗

什么是遗传性大肠癌？

大约75％的大肠癌患者没有相应的癌症家族史，并且他们的年纪较大（65岁以上），这类大肠癌的发生大多是由环境因素决定的，被称为散发型的大肠癌。其余25％的大肠癌患者大多有相应的家族史，更有5％-10％的患者肠癌发生与遗传有关，这类大肠癌被称为遗传性大肠癌。中山大学附属肿瘤医院结直肠科丁培荣

遗传性大肠癌主要包括：家族性腺瘤性息肉病（FAP）（占1％），Lynch综合征（林奇综合征）（占3-5％）、以及其它一些类型。

FAP：多在15岁前后出现息肉

家族性腺瘤性息肉病是以位于5q21位点的APC基因胚系突变为特征的常染色体显性遗传病。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。

患者在出生时并无结、直肠息肉。多数在15岁前后出现息肉，初起时息肉为数不多，随着年龄增长而增多。

家族性腺瘤性息肉病发生癌变年龄比普通的结肠直肠癌早。若未予治疗，几乎每一病例都将发生大肠癌，并且很多患者会出现胃息肉和十二指肠息肉、硬纤维瘤、甲状腺和脑部肿瘤、骨瘤、先天性视网膜色素上皮肥厚、多生牙和皮样囊肿。

为什么要关注遗传性结直肠癌？

对患者本人而言，遗传性肠癌患者发生多原发结直肠癌（其他位置的肠癌）及多原发肠外癌（如子宫内膜癌、泌尿生殖系肿瘤、小肠癌等）的风险显着增加，确定是否为遗传性肠癌能够指导治疗和随诊，及早发现和处理再次发生的肠癌或其他相关肿瘤，从而改善预后。

对遗传性肠癌患者的家属（一、二、三级亲属）而言，发生肠癌及遗传性肠癌相关肿瘤的风险显着高于普通人群，并且发病较年轻，进行必要的遗传筛查及肠癌相关肿瘤的筛查能早期发现癌前病变，早期干预，从而改善预后。

举几个比较典型的病例：

案例一

男性74岁患者，5年前因小肠肿物在外院手术；术后一年因为腹痛，再次到该院复查，发现乙状结肠癌，再次手术时发现除乙状结肠之外横结肠也存在肿物，切除后均证实为结肠癌；第二次手术后一年，患者再发腹痛，再次复查，发现升结肠癌；第三次行手术切除；术后不到两年，患者再次因为腹痛入院，发现降结肠癌，最后把结肠全切了。患者后来到我院就诊行林奇综合征的筛查，诊断为林奇综合征。案例中的患者就是一个典型的遗传性大肠癌患者（林奇综合征），如果第一次发现肿瘤的时候能认识到这一点，做完手术密切访查或者预防性切除全结肠，就有可能避免肠癌的再次发生。

案例二

男性26岁患者，因腹痛来院就诊，肠镜发现升结肠癌，CT检查发现腹盆腔多发种植转移；追问家族史发现其母亲7年前曾患结肠癌，外院手术治愈。对该患者行林奇综合征的筛查，最后诊断为林奇综合征。但是因为腹腔已存在广泛的转移，患者失去手术机会，只能进行姑息化疗。这是非常令人遗憾的事情，如果其母亲就诊的时候医生对这个遗传性肠癌有深刻的认识，并推荐家属进行定期筛查，这种悲剧完全有可能避免。

案例三

女性55岁患者，体检发现了结肠癌，追问患者的病史，6年前曾患过子宫内膜癌；有明显的家族史，其女儿有子宫内膜癌病史，侄子有结肠癌病史。我们考虑患者高度可疑为林奇综合征患者，手术后的基因检测也证实了这一点。对家属进行高危癌种的筛查，结果发现小女儿有结肠绒毛状腺瘤（癌前病变），给予肠镜下的息肉摘除，并建议1-2年复查肠镜及其他相关检查。该案例也是一个典型遗传性大肠癌，因为及时地诊断，及时地发现和治疗了亲属的癌前病变，并且为她制定了不同于其他散发性肠癌患者的复查方案。

疑惑：家里没人患肠癌或其他肿瘤，为何自己可能是遗传性肠癌？

在一个家族里，不一定每个个体都会得遗传性大肠癌，也不一定每一代都会出现得病的人。而且，每个家族里总会有第一个得病（或者第一个检查出来）的人，这个人临床上称为先证者。先证者的家里就没有肠癌或者其它相关肿瘤的病史，这位先证者的基因突变可能是从胚胎时期就已经发生，并且也会遗传给他的后代。

前面提到，林奇综合征是由于MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）中的一个或者几个突变引起的，而基因的突变又可分为遗传性突变（又称为生殖性突变或胚系突变）和获得性突变（又称为体细胞突变）。它们的主要区别是，前者是从父母亲那里遗传得到的突变，后者是个体细胞的DNA后来才出现的突变。如果是体细胞突变（如基因的过度甲基化）导致的肠癌，那么家里人患有肠癌或者其它肿瘤的风险与普通人群相同。