帕金森病常见的运动并发症及治疗

中晚期帕金森病患者，因为长期服用抗左旋多巴类药物可出现运动并发症，包括症状波动和异动症。国外文献报道，左旋多巴治疗4-年后症状波动的发生率为12-60％，异动症的发生率为8-64％。对于调整药物剂量及服药次数仍然无法改善的运动并发症，可以考虑脑深部电刺激手术治疗。

一、异动症

异动症又称运动障碍,表现为头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样、投掷样运动以及肌张力障碍样动作。异动症一般是在用药5年后出现,与药物的剂量有关,常常是美多巴或息宁用药的剂量达到3片以上容易出现，因为轻度的异动，相对僵直或持续震颤状态而言，病人要感到舒服许多，同时对身体不会有什么损害，反而因为身体的运动改善，对身体素质的改善有一定好处些。

异动症常见的临床类型有三种：

1、剂峰异动症：最常见，在左旋多巴血药浓度达高峰时（服药1-2小时）出现，表现为手足、躯体、舌的不自主运动，步态不稳，说话、吃饭、穿衣等困难。剂峰异动症，往往是药物剂量偏大的信号。

处理方法：

（1）减少每次服用的复方左旋多巴剂量；

（2）若患者单用复方左旋多巴，可以适当减少剂量，同时加用DR受体激动剂或加用COMT抑制剂；

（3）加用金刚烷胺；

（4）复方左旋多巴缓释片换为标准片。也有报道用少量的氯氮平可以控制剂峰异动症。

2、双相异动症：患者在药物起效的开始和剂末出现的异动症，称为双相异动症，表现为帕金森病症状缓解-异动症-缓解-异动症-帕金森病症状，通常影响下肢，可能与多巴胺的储存能力下降，血药浓度不稳定有关。双相异动症控制较困难，可加用长半衰期DR激动剂或COMT抑制剂，或微泵持续输注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激动剂。

3、肌张力障碍：在左旋多巴疗效消退时出现，以小腿腓肠肌、足趾痛性痉挛为主，与左旋多巴的血药浓度偏低有关。对在夜间出现的肌张力障碍，可以在睡前加用左旋多巴控释剂或DR受体激动剂；对于清晨肌张力障碍（也叫晨僵或清晨运动不能），可以醒后立即服用一剂复方左旋多巴标准片或水溶片。严重者，局部注射肉毒素对缓解局部的痛性痉挛较好。

二、症状波动

是最常见的一种临床现象，又称为“剂末现象”，发生在两次服药之间（多在前一次服药后3.5小时），其特点是剂末恶化与帕金森病症状的再度出现，许多患者还会出现关期异动症，如痛性足痉挛等。症状波动常见于左旋多巴治疗有效的患者，随着治疗时间的延长，“剂末现象”出现的时间越来越早。这种现象往往与左旋多巴剂量不足有关，是可以预知的，采用低蛋白饮食以及增加左旋多巴的用量，并分成多次小剂量应用，大多数病人可以避免。

三、开-关”现象

部分病人服用左旋多巴后期出现症状波动，突然在不可预料的“开”及“关”状态之间转换，突然不能活动和突然行动自如，与左旋多巴服药的时间无关。这种变化速度可以非常快，并且是不可预测的。持续数分钟至1小时后缓解，一日中，这些现象可反复迅速交替出现多次，病人形容病情的变化就象是电源的开、关一样，所以临床上形象地称这种现象为“开关现象”。

“开-关”现象多见于年龄较轻的患者，多在用药8个月至1年半出现。对于“开-关”现象的处理，不主张增加左旋多巴类的药物剂量，可以减少每次剂量，增加服药次数；或者使用多巴胺受体激动剂、丙炔苯丙胺可改善症状；或者丘脑底核电刺激治疗。

四、 冻结现象

患者平时用药都是按时按量，但会突然僵住，完全不能活动，数分钟后缓解，这种类似于“开-关”现象的表现称为冻结现象。冻结现象与应用的左旋多巴剂量无明显关系，多见于长期应用左旋多巴的晚期患者，可能与多巴胺受体敏感性有关。治疗可以试用多巴胺受体激动剂，或者通过非药物治疗，如感观或暗示。情绪紧张可以导致步态冻结的出现，所以缓解焦虑紧张的情绪能起到一定的作用。

运动并发症的预防：运动并发症的发生不仅与长期应用左旋多巴制剂有关，还与用药的总量、发病年龄、病程密切相关。用药总量越大、用药时间越长、发病年龄越轻、病程越长越易出现运动并发症。发病年龄和病程均是不可控的因素，因此通过优化左旋多巴的治疗方案可尽量延缓运动并发症的出现。需要强调的是，治疗一定要个体化，不能单纯为了延缓运动并发症的出现而刻意减少或不用左旋多巴制剂。