宫外孕的诊治研究

异位妊娠（ectopic pregnancy）即宫外孕指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位。异位妊娠可危及生命，作为一种常见妇科急症，一直受到临床医生的普遍重视。异位妊娠已成为全世界流行性疾病，在美国100次妊娠中大约2例即为异位妊娠。目前由于B超的广泛应用、血β- HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80％的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。

异位妊娠的诊断

可分为临床诊断、辅助诊断、综合诊断和腹腔镜诊断四种。

1、临床诊断

异位妊娠流产或破裂出现多量腹腔内出血，具有典型症状及体征时临床诊断多无困难。然而，现在临床上这些晚期病例越来越少，估计仅占20％左右。临床更常见的是早期未破裂型异位妊娠，单靠临床检查很难确定是否妊娠及妊娠部位。一般认为，单靠临床检查诊断异位妊娠的准确性只有大约50％。

2、辅助诊断

（1）HCG测定：正常妊娠大约在排卵后7天~10天开始能测到HCG，最初3周内HCG分泌量增加较快，约1.7天增加一倍；第4周~10周约3天增加一倍，孕5周时血HCG达1000miu/ml以上，孕8周~10周达高峰。动态观察血HCG水平，2天至少应增加66％以上。异位妊娠血HCG水平低、倍增时间（doubling time）延长约为3天~8天，平均7天。但HCG水平较低或倍增时间延长还见于先兆流产或难免流产。需要注意的是，血HCG的半衰期为37小时，所以，测定的血HCG结果反映的并不是取血当日的滋养叶细胞的活性。此外，测定血HCG水平往往短期内得不到结果，会延长确诊时间，我科报道试用HCG快速半定量测定板法，检测血HCG水平快速简便，可信性高，可随时检测，非常有利于异位妊娠的早期诊断和及时指导治疗。

（2）影像学诊断 超声诊断异位妊娠的准确性可达70％~92.3％，其最大的特点在于可以发现或排除宫内孕，若发现有宫内孕，则患者再有异位妊娠的可能性很小，因为宫内宫外复合妊娠的发生率仅1：30000，相当罕见。

对诊断输卵管妊娠有决定性意义的是“输卵管环”（tubal ring ），超声图像为位于卵巢外的直径1cm~3cm的环型结构，壁厚约2mm~4mm由绒毛组织及输卵管壁组成，反射高于正常卵巢或妊娠黄体，中心为囊性无回声区（孕囊）。输卵管环诊断未破裂型输卵管妊娠的特异性达99.5％~100％，有报道86例异位妊娠超声均可见输卵管环。大约10％~20％异位妊娠由于子宫内膜有蜕膜变化，宫腔内有积血，超声显象图上亦可见椭圆型的液性暗区，称为假孕囊。5％~20％在子宫外可见到孕囊、胚芽及胎心搏动。

超声检查结合血HCG测定可提高对异位妊娠的诊断率。腹部超声见到孕囊时血β-HCG应高于6500miu/ml，阴道超声见到孕囊时血β-HCG应高于2000miu/ml，若血β-HCG高于6500miu/ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔而血β-HCG持续低于2000miu/ml，均应考虑有异位妊娠的可能。阴道超声的优越性在于孕5周时即可见到妊娠囊，对异位妊娠包块的辨别能力也高于腹部超声。彩色超声子宫内膜及肌层无局限型血流增加也提示有异位妊娠的可能，还可以静脉注射增强剂使滋养细胞组织周围的环状血流更容易辨认，提高超声诊断的敏感性。有作者报道用核磁共振（MRI）诊断异位妊娠准确率较高，不过因其价格昂贵，不宜普及。

（3）诊断性刮宫 因简单易行，在异位妊娠的诊断中仍起重要作用。诊断性刮宫的主要目的在于发现宫内孕，尤其是滋养叶细胞发育较差、HCG分泌较少以及超声检查未发现明显孕囊的先兆流产或难免流产等异常妊娠。此类妊娠和异位妊娠临床表现很相似，容易误诊为异位妊娠，医生可能会用MTX治疗。然而，MTX不应该用于治疗宫内妊娠，而且效果也不好。所以，对血HCG水平低于2000 miu/ml有终止妊娠要求的可疑异位妊娠（presumed ectopic pregnancy）患者，均应行诊断性刮宫，刮出物肉眼检查后送病理检查，若找到绒毛组织，即可确定为宫内妊娠，无须再处理。若刮出物未见绒毛组织，刮宫术次日测定血HCG水平无明显下降或继续上升则诊断为异位妊娠。

（4）后穹窿或腹腔穿刺 误诊率约为10％。在发达国家，因超声检查已很普遍，该项检查倾向于淘汰。在我国一些医院因超声检查不够普及，仍常利用后穹窿或腹腔穿刺来协助诊断异位妊娠内出血。

（5）孕酮测定 孕酮于孕5周~10周相对稳定，异位妊娠水平偏低，且与血HCG水平无相关性。近年来，国内外许多学者认为血孕酮测定对诊断包括异位妊娠在内的异常妊娠有重要价值，其价值仅次于血HCG。如孕8周时孕酮