肺内结节的鉴别诊断

肺内结节的鉴别诊断：主要问题是周围性肺癌、炎性结节和结核球的鉴别；良性肿瘤多数为类圆形结节，无分叶或有浅分叶，一般不具有毛刺、棘状突起、胸膜凹陷、卫星病灶和肺血管包埋聚集等征象。

1、结节内爆米花样钙化要考虑错构瘤，脂肪瘤具有特殊的密度值，其他良性肿瘤表现无特异性。肺内单发转移瘤与多数良性结节从影像学上很难鉴别，对周围性肺癌、炎性结节和结核球有较大鉴别价值的征象是结节形态、分叶征、多囊透亮影、胸膜凹陷征、毛刺征和钙化，结节边缘清楚对支持肺癌结节的诊断有重要意义。相邻胸膜增厚和卫星病灶有助于排除肺癌结节。棘状突起难以把握，肺血管聚集因出现于3类病灶中的百分比和频率相近而鉴别意义不大。

2、研究显示：结节形态和分叶程度是最有鉴别价值的征象，与部分学者提倡以病灶形态为基础，结合病灶内部边缘临近肺组织和胸膜征象来分析是正确诊断肺内结节的基本方法相一致。

典型深分叶结节体现肿瘤侵袭性的生物学行为和细胞堆积的生长方式，是周围性肺癌最根本的征象，炎性结节多为非典型结节，即在影像上表现为楔形、长条形、多边形或片状阴影，这与炎性病灶发生发展的病理过程密切相关，蔡祖龙等提出“方形征”和崔允峰等提出的“向心性方形凹陷征”、“边缘夹角征”对结节诊断均有较大价值。炎性假瘤是炎性病灶不吸收转变而来的慢性肉芽肿，多有包膜，偶有深分叶，并且边界清晰，与肺癌结节难以鉴别，发现结节边缘如卫星病灶以及胸膜增厚等更应倾向于炎性假瘤。

结核球是由纤维组织包饶而成的干酪性坏死灶，本质仍属于慢性肉芽肿，由于结核球不具有肿瘤的生物学行为和生长方式，故多数呈典型结节，但无分叶或仅有浅分叶。

确定了形态和分叶程度后，病灶边缘清楚、毛刺征、棘状突起和胸膜凹陷征均有助于诊断肺癌，多囊性透亮影出现率不高，但强烈提示肺癌；卫星病灶、胸膜增厚和钙化对排除肺癌有一定价值，尤其病灶周围支气管扩张对排除肺癌结节由重要意义。对钙化要注意从量、分布和形态等方面分析，大量、中心性、同心圆状或爆米花样钙化多提示良性，而散在、点状或无定形钙化多倾向于恶性。边缘模糊、周边支气管扩张等卫星病灶和胸膜增厚符合病灶周围渗出的特点。

3、炎性结节和结核球多数征象具有相似的百分比和频率，这与结核球是一种特异性肉芽肿的病理基础相一致，但结核球好发于上肺，并靠近胸膜生长，卫星病灶具有多种形态，结节内常见钙化，增强后多数不强化，或呈环形强化，也有辅助诊断意义。

4、早期肺癌细胞局部浸润为边缘模糊的淡薄影，肿瘤多中心起源时形态不规则，类似多个结节堆积。