祁某 女 78 2009.10.15就诊
主诉：双膝以下抽筋反复发作4年
现病史：双膝以下抽筋反复发作4年，每天早晨4点左右发作，用红花泡脚无明显效果，不冷，稍痛，后背酸，时有头晕，汗多，怕冷，不食凉、酸、辣食物，大便时干时稀，小便调，舌暗红，少苔，脉弦。
辨证：阴阳两虚，筋脉失养
辩证分析：阴液不足，筋脉失于濡养，而致脚挛急；阳气不足，而见汗多，怕冷。
治法：酸甘化阴，辛甘化阳，柔筋缓急
方拟芍药甘草汤加味
处方：
白芍30 炙甘草10 桂枝12 干姜6
川牛膝12 附子10（先煎）
7剂 水煎服
二诊：服上方第5副药开始，抽筋未再发作，怕冷好转，唇干，面部、双下肢时有浮肿，大便不成形，小便时多时少，舌暗红，少苔，脉弦。
药后病情好转，本次出现阳虚不能化水之象。治疗以酸甘化阴为主，阴阳并补。方用芍药甘草汤合真武汤加减
处方：
白芍30 炙甘草10 生姜10 桂枝10
茯苓20 炒白术10 附子10（先煎） 知母10
竹叶6
7剂 水煎服
三诊：服上方后，脚腕处抽筋一次，浮肿消失，怕冷，双膝以下发凉尤为明显，受凉后易腹泻，大便稀，小便正常，舌红少苔，脉沉弱。
患者下焦阳虚，上焦阴虚火旺，虚火上浮之象明显，治以复阳益阴，引火下行。
处方：
杭白芍45 炙甘草15 生姜10 干姜6
石斛10 制附子12先煎 川牛膝20 小茴香10
陈皮10
7剂 水煎服
四诊：患者自述服诸症基本消失，稍有双膝怕冷，胃喜纳温，腹中肠鸣，无腹胀，口干不欲饮，腰背酸痛，舌红少苔，脉沉弱。
芍药甘草汤合二仙汤加减巩固善后。疏：
杭白芍45 炙甘草15 桂枝10 干姜6
石斛12 知母10 黄柏6 仙茅15
仙灵脾15 巴戟天10 炒白术10 茯苓20
川怀牛膝各15 小茴香10
7剂 水煎服
三个月追访未再发作下肢挛急。
按语：芍药甘草汤出自《伤寒论》太阳病篇第29、30条，用于治疗伤寒因误用汗法，伤及阴血，而致脚挛急不能伸展，烦躁，吐逆之证。本例患者年高，阴阳气俱不足，阴津亏虚，筋脉失其濡养，故出现双下肢抽筋，肝木主筋，寅时为手太阴肺经旺盛之时，肺金克木，故抽筋症状多在寅时左右出现；阳气虚衰，卫外不固，不能温养肢体，故怕冷，多汗，阳加于阴谓之汗，汗出过多进一步损伤阴津，加重筋脉拘急；舌暗红，少苔均为阴液不足之象，治疗宜养阴生津，缓急止痛，同时取附子、干姜、桂枝加强温阳，“阳气者精者养补，柔者养养阴”。方中重用白芍，酸苦而寒，酸入肝，合炙甘草之甘温，酸甘化阴，“肝苦急，急食甘以缓之”，二药相伍，缓肝柔筋，以收止痉、止痛之功。加附子、干姜养阳，使阴得阳助而泉源不竭，桂枝顾护卫阳，牛膝引药下行。诸药合用，共奏阴阳双补，通经缓急之妙用,使阴液得复而筋脉得养则挛急自愈。
二诊时，患者脚挛急有好转，但出现了面部及下肢浮肿，小便不利等症状，此为阳虚不能制水之象。水停下焦，津不化气，则见小便不利；水泛肌表，浸淫肢体，则见头面及下肢浮肿。治疗时仍以酸甘化阴为主，同时增加养阳药，使阴阳并补。方用芍药甘草汤合真武汤加减。在初诊的基础上，增强了温肾利水的功效。患者舌质暗红，故方中又加知母清热润燥；竹叶可清热，通利小便。
三诊时，患者浮肿消失，小便正常，抽筋明显好转，以下肢发凉为主症，结合舌脉可知证属下焦阳虚，上焦阴虚火旺，虚火上浮。治宜复阳益阴，引火下行。与初诊相比，增加牛膝用量，以引火下行。患者受凉后易腹泻，且大便稀，此为脾胃虚寒之象，故方中生姜与干姜同用，可温补中焦，鼓舞胃气。
四诊时，患者抽筋已有明显好转，双膝怕冷有缓解，而胃脘部怕冷，腹中肠鸣等中焦虚寒之象依然较为明显。故在三诊基础上，增强温补脾肾之功。方用芍药甘草汤合二仙汤加减，又加茯苓与白术健脾燥湿。
