微创胸腔镜下食管憩室如何治疗？

什么是食管憩室

食管憩室主要发生原因为局部食管壁肌层薄弱或缺少，使食管粘膜和粘膜下层向外突出。多见于中老年人，男性约为女性2倍。病程较长，症状的轻重与憩室类型及发展程度有关，初期多无症状，或有咽异物感及短暂的食物停滞感，口涎增多。随着憩室的扩展和不易排空，可表现缓慢的进行性下咽困难，打嗝反胃，返流出未经消化的食物及粘液，并与体位改变有一定关系。有些患者进食时颈根部饱满或出现包块，多位于左侧，能通过手法按摩排空憩室。于饮水时可听到含漱声。多有口臭。巨大憩室可出现明显的压迫症状如声音嘶哑，呼吸困难，严重吞咽困难甚致不能进食。可发生营养不良、浮肿或恶液质。膈上憩室常有与体位有关的间歇性呕吐及胸背疼痛，有时类似于心绞痛。食管中段牵引型憩室多数无症状，多在X线检查时偶然发现。返流亦常在夜间，因返流物被误吸出现呛咳，患者从睡眠中惊醒，伴有闷气及窒息感。呼吸道症状是常见的，甚至发生肺脓肿。

食管憩室的危害

由于食物的积存，憩室会继续增大、并逐渐下坠，不利于憩室内积存物的排出，致使憩室的开口正对咽下方，咽下的食物均先进入憩室而发生返流，此时出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。有的因进食困难而营养不良和体重下降。在未采取治疗的情况下，如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，有时会自动返流到口腔内，偶尔造成误吸。误吸的结果将会导致肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。出血、穿孔折合并症较少见。极少数咽食管憩室发生癌变，可能是由于长期食物及分泌物刺激所致。在服钡造影时如发现憩室内壁不规则，应高度怀疑憩室癌变，需进一步检查。

主要检查：

食管镜检查食管镜检查：一般不列为常规，但在疑有并发症时这项检查是必要的。操作时要轻柔，仔细辨认，以免造成憩室穿孔，在无并发症时憩室粘膜应与正常食管粘膜色泽一致。如有充血、水肿、糜烂、新生物时应作刷片及活检，以取得细胞学及组织学的诊断。

食管吞钡X线检查：平片上偶见液平面，服钡可见食管后方的憩室，若憩室巨大明显压迫食管，可见到钡剂进入憩室后，再有一条钡剂影自憩室开口流向下方食管。造影时反复变动体位，有利于憩室的充盈和排空，便于发现小憩室及观察憩室内粘膜是否光滑，除外早期恶变。

胸部CT：明确食管憩室开口、位置、大小及和主动脉，气管的关系。

治疗

无症状的，小的食管憩室不需治疗，可以观察。症状逐渐加重，憩室逐渐增大或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要行食管憩室切除术。手术方法分为传统开胸手术和微创胸腔镜下手术。目前我科大部分病例可采用微创手术完成，手术创伤小，患者恢复快。

术前准备：术前48h内进流食，尽可能变动体位排空憩室内的残留物，术前如能在透视下将鼻胃管送入憩室，并反复冲洗吸净存留物，有利于防止麻醉诱导时的误吸。

食管憩室切除术。

根据术前造影憩室的位置，选择左侧还是右侧手术。切除憩室壁，缝合食管粘膜，注意切除不可过多，以免造成食管狭窄。注意不要损伤食管，分粘膜及肌肉两层缝合。合并有脓肿、瘘管的要一并切除修补、胸膜、肋间肌、心包均可作为加固组织使用；

术后处理 术后第2-3天可经口进食，术后48～72h拔除引流管。

术前胃镜及造影见巨大食管憩室

术中及术后可见憩室已经切除并愈合