经蝶窦显微外科手术治疗库欣病

库欣病的病因和病理学特点：库欣病的病理类型包括垂体ACTH腺瘤、垂体ACTH细胞增生和病理未能发现腺瘤或增生，上述病理类型所占比例分别为75.4％，8.3％和16.3％。

库欣病的诊断和鉴别诊断：库欣病确诊依赖于三个方面诊断依据包括：① 典型的库欣综合征的症状体征，主要包括满月脸、水牛背、痤疮、多毛、紫纹、骨质疏松并易伴发病理性骨折，部分患者合并高血压和糖尿病，水电解质紊乱等；②内分泌检查：皮质醇水平升高伴节律消失，ACTH水平正常或升高，LDDST不能抑制，HDDST能抑制；③ MRI发现垂体腺瘤。但由于库欣综合征病因的复杂性导致了部分患者定位确诊困难。首先患者的临床症状可能不典型，临床表现仅有一种或数种症状体征，部分周期性库欣综合征或亚临床库欣病患者在激素水平处于谷值期时高皮质醇血症的表现可以不明显。对以库欣综合征就诊的患者，系统的内分泌筛查尤为重要。UFC基础值高且LDDST试验不能抑制考虑为库欣综合征，否则为单纯性肥胖，其敏感性94％，特异性90％。传统的地塞米松抑制试验在诊断库欣病方面有一定的局限性，临床上不是所有库欣病患者地塞米松抑制试验都符合该病的特点，仍有21％的患者基础值不高或LDDST能抑制。对于内分泌不典型同时MRI未能发现垂体腺瘤的库欣综合征患者，BIPSS对病因的鉴别有重要价值，具有安全性高、并发症较少以及敏感性和特异性较高的特点。库欣病以微小腺瘤为主，除了MRI明确腺瘤的库欣病以外，还有36~63％的患者临床症状和内分泌检查符合库欣病但MRI阴性，对这类患者仍有手术探查的意义。动态增强和普通增强MRI对比，通过动态增强磁共振能将相比，能将库欣病患者的微小腺瘤的发现率能从51.3％提高到87.2％。

库欣病的治疗：虽然对垂体ACTH腺瘤的治疗有多种治疗方法可以选择，但经蝶窦垂体微腺瘤切除加瘤周垂体大部分切除是目前治疗库欣病的安全有效的首选方法。我科库欣病手术适应症是：MRI明确垂体腺瘤且内分泌激素检查符合库欣病。相对适应症：MRI阴性，多次内分泌检查符合库欣病且排除了E异位ACTH综合征和肾上腺肿瘤，可以行垂体探查手术。影响手术疗效的因素包括：肿瘤大小、侵袭性、病理性质、瘤周垂体切除程度等。经蝶手术并发症较轻，常见的并发症为尿崩症、电解质紊乱、心悸、脑脊液漏、垂体功能低下等。

术后长期随访非常重要，主要有三个目的：对出现垂体功能低下患者，根据复查的激素水平决定替代治疗的激素用量；对术后激素未下降至正常水平的患者决定是否行垂体放疗或肾上腺切除；及早发现肿瘤复发并采取相应对策。术后复发率为13.3％。部分难治性库欣病的治疗仍然是临床治疗的难点。对于库欣病经蝶术后复查MRI为空泡蝶鞍，未见肿瘤残留或复发征象，高皮质醇症状体征不缓解并再次排除了EAS异位ACTH分泌肿瘤或，或残余肿瘤位于有海绵窦内侵袭的患者，可以先采用垂体伽码刀治疗或普通放疗，仍不能控制病因但高皮质醇状态需要紧急处理的患者，可以先做一侧肾上腺切除，必要时再做对侧大部切除，但要密切随访垂体增强MRI和血/尿皮质醇、ACTH水平，早期发现患者是否出现Nelson综合征。