垂体泌乳素腺瘤是什么？

垂体腺瘤是神经系统常见的肿瘤之一，垂体腺瘤的总体发病率在神经系统肿瘤中占第三位，约占10％，人群发病率为7.5-15/10万，近年来有逐渐增加的趋势。垂体泌乳素瘤是最常见的激素分泌型垂体腺瘤。女性为主，男性相对少见，由于垂体PRL腺瘤特殊性，其对患者的身心健康影响较大，现对诊疗过程中的一些常见问题总结如下。

1、如何确诊患有垂体PRL腺瘤

这个问题涉及的其实是垂体PRL腺瘤的诊断标准问题。垂体PRL腺瘤的三个主要临床特点是：高PRL血症、肿瘤的占位效应和不同程度的垂体功能低下。临床工作中常根据肿瘤的大小将垂体PRL腺瘤分为PRL微腺瘤（直径≤10mm）和PRL大腺瘤（直径＞10mm）。

血PRL升高是此类垂体腺瘤的特征性表现，由于垂体PRL腺瘤以女性居多，导致女性患者典型的停经－泌乳综合征，即Forbes－Albright综合征，临床表现主要为月经不调和闭经（90％），且常合并溢乳（80％）及非卵巢性不孕。男性PRL腺瘤患者主要表现为性欲低下、阳痿及精子数量减少而致的不育，男性患者的易被忽视，常常是肿瘤长大出现压迫症状后才被发现。男性溢乳偶尔也会发生。在男女两性患者中，未经治疗的高PRL血症所产生的长期效应是骨密度降低所致的骨质疏松。绝经期后妇女由于已经出现性腺功能下降且雌激素水平低下，常不表现高PRL血症的典型症状，直至发展到垂体大腺瘤导致头痛和/或视觉障碍时才被发现。

肿瘤的占位效应引起的临床表现主要有头痛、视力视野的障碍，典型的症状还有周围颅神经麻痹、脑脊液瘘等。

垂体PRL大腺瘤还可出现不同程度的垂体功能低下，影响患者的精神、血压及正常的性功能。

根据患者的临床表现以及相关的辅助检查，诊断垂体PRL腺瘤必须符合以下几个标准：

1、血PRL升高PRL≥150micro；g/L（国外标准为PRL≥200micro；g/L）。

2、有典型的临床表现。

3、X光片、CT、鞍区MR等相关影像学支持的证据，微腺瘤在常规MR扫描时一般不易发现，垂体动态增强MR扫描可以明确大多数的微腺瘤。

2、垂体泌乳素腺瘤需要和哪些疾病相鉴别

由于垂体PRL腺瘤的特殊的性别倾向性，涉及女性患者有月经不调、闭经及泌乳的症状，查血清PRL有增高的情况下应注意鉴别诊断，不能轻易诊断为垂体PRL腺瘤。

升高是垂体泌乳素腺瘤的最具特征的临床特点之一，然而并非是引起PRL升高的唯一原因。血清PRL水平易受药物性、生理性、病理性、特发性等多种因素的影响。紧张、妊娠、哺乳、酚噻嗪类及止吐剂的应用、原发性甲状腺功能低下、多囊卵巢综合征、下丘脑病变、空泡蝶鞍、胸壁刺激等均可以引起高PRL血症。此外，一些非处方草药或者替代疗法含有导致PRL升高的成分。一些患甲状腺功能低下的年轻女性极少出现典型的低甲症状，而只表现出月经失调和溢乳。如果血清PRL介于25-150micro；g/L，则仅是可疑患者，需要注意排除并鉴别上述因素所致的PRL升高；PRL≥150micro；g/L时通常与垂体腺瘤有关。此外，涉及垂体混合腺瘤或者多激素分泌性垂体泌乳素腺瘤的诊断时也必须符合PRL≥150micro；g/L的标准。

3、确诊患有垂体PRL腺瘤后如何治疗

我们曾提出过有关垂体腺瘤的总体治疗目标：切除或减少肿瘤的压迫效应并防止其复发；将异常增高的激素水平控制在正常范围；恢复和保存垂体功能；改善由于肿瘤压迫或激素分泌水平过高引起的局部和全身的并发症。治疗手段一般采用手术、放疗和药物的综合治疗。溴隐亭、培高利特）、卡麦角林等多巴胺激动剂的应用使得PRL腺瘤病人的治疗发生了革命性变化，对于绝大多数垂体PRL腺瘤患者应该首选药物治疗。

对于大腺瘤、巨大腺瘤患者药物治疗的疗效非常显著，疗效优于手术治疗。对于微腺瘤单纯的药物治疗和手术治疗的效果没有显著的差别。对于垂体PRL腺瘤患者，如果月经周期正常并且溢乳较轻、没有怀孕计划的话，不一定要立即开始治疗。可以随诊观察，定期复查PRL、雌二醇或者睾酮的水平，并每3-5年测骨密度。如果血清PRL水平升高较快（两倍于基础值时）时应加用多巴胺激动剂进行治疗。80％-90％垂体PRL腺瘤患者经多巴胺激动剂治疗后PRL水平及月经周期可恢复正常，大部分患者的溢乳现象可在数天或数周内消失或大量减少，70％的女性在用药2个月后能够怀孕。经多巴胺激动剂治疗后，约40％的大腺瘤患者在1-3个月内肿瘤体积缩小一半，75％的大腺瘤患者肿瘤体积有明确的缩小，仅有1％的患者有肿瘤体积的继续增大。经过长期治疗，即使是微腺瘤也可以缩小。小部分病人在一段时期的多巴胺激动剂治疗后可以治愈，但机制不详。肿瘤体积缩小的同时视力视野情况也会得到改善。

手术治疗是垂体PRL腺瘤的另一治疗选择，对于PRL腺瘤手术治疗的适应证如下：

（1）单纯的药物治疗4-12周血清PRL水平无显著降低且不能控制肿瘤的生长，多由于药物不敏感；

（2）患者不能耐受药物治疗的副作用或多巴胺激动剂耐药的患者；

（3）侵袭性PRL腺瘤伴有严重的视力视野障碍，患者强烈要求手术治疗时。

60％-90％手术治疗的病人术后PRL水平可恢复正常，经蝶手术具有创伤小、时间短等特点，是PRL腺瘤首选的手术入路，经蝶手术可与导航技术及内镜技术结合使用，尤其是近年来扩大经蝶入路的开展进一步拓展了经蝶入路的适应证。对于蝶鞍发育不良、鼻腔及蝶窦患有感染性疾病、主要位于鞍上并侵袭周围结构的巨大肿瘤可以采用经颅入路。值得注意的是长期应用多巴胺激动剂治疗可能影响手术疗效，

放射治疗包括X刀、γ刀等立体定向放射治疗和普通放射治疗。对于PRL腺瘤患者，在药物和手术治疗有效的情况下放射治疗仅是辅助治疗，不建议常规放射治疗。单纯放射治疗很少能够将PRL降至正常水平，所以放射治疗主要作为手术治疗的辅助治疗或不能耐受手术且药物治疗不耐受、药物不敏感的老年患者。对青年患者放射治疗可能会影响生育功能。

总之，对于垂体PRL腺瘤的治疗应该是根据患者的具体情况采用个体化的治疗方案，即药物、手术及放射等的综合治疗。

4、药物治疗垂体PRL腺瘤的注意事项

药物治疗是垂体PRL腺瘤的首选治疗方法，目前临床上应用多巴胺激动剂有多种，其中应用最广泛的是溴隐亭。药物治疗过程中也会众多的问题。首先是药物的敏感性问题，大约10％的患者对于多巴胺激动剂的反应不敏感，服药后血清PRL下降不显著，因此，在确定给患者服用溴隐亭时，建议常规先行溴隐亭药物敏感实验。如果PRL下降到50％以上可以认为是药物敏感。其次是药物的副作用，常见的副作用是服药后眩晕、疲乏、恶心、呕吐、体位性低血压等。较高剂量服用时可便秘、嗜睡，此外少见的不良反应还有精神紊乱、兴奋、幻觉、运动障碍、口干等，因此使用溴隐亭治疗时，应从最低有效剂量开始，以降低可能的副作用。停药过程也应该逐渐减量，极少数病人在突然停掉溴隐亭之后，肿瘤会急剧性的增大或者出血。所以建议在最低有效剂量水平长期服药。长期服药是否会使患者耐药尚没有确切的结论。

女性患者的妊娠期如何应用药物也是个关键问题。单一的多巴胺激动剂治疗是相对安全的。在计划怀孕之前，至少要接受6个月，最好是12个月的药物治疗以确保安全，同时要行MRI观察肿瘤的情况。如果肿瘤缩小至垂体窝中，确定怀孕后，就可以停用多巴胺激动剂。雌激素对PRL合成与分泌有显著的作用。正常妊娠时激素的变化可导致PRL细胞增生。MRI研究证实妊娠使垂体体积增加一倍，因此妊娠前PRL腺瘤的体积是需要关注的问题。PRL腺瘤患者在确定妊娠后一般建议停用多巴胺激动剂。但是，应该警惕突然停药可能导致的肿瘤增大和卒中，如果发生剧烈头痛或视力障碍时要及时就诊。在孕期，也要常规进行内分泌检查，监测PRL的水平。当然PRL居高不下时妊娠期仍可以继续服药治疗，目前尚没有明确的证据提示妊娠期服药有致畸作用，

5、男性垂体泌乳素腺瘤的诊治

男性PRL腺瘤发病率较低，我们既往对253例垂体泌乳素腺瘤的统计中男性泌乳素腺瘤为47例（18.6％）。主要的临床表现是性功能障碍、男性不育以及肿瘤的占位效应。初诊年龄较高，原因主要是男性PRL腺瘤患者对病变早期出现的性欲减退重视不足，或羞于到医院诊治。男性PRL腺瘤多为大腺瘤或巨大腺瘤、以侵袭性生长为主，易发生出血和囊性变。相对而言有泌乳症状者较少。

尽管多数男性垂体泌乳素瘤呈侵袭性生长，血清PRL水平较高，病理性有丝分裂活性相对较高，但是单纯多巴胺激动剂治疗临床缓解率可达70％-85％，因此药物治疗仍是首选。但是对于巨大腺瘤，因手术可以短期内视神经减压、挽救视力，仍不失为有效的治疗手段。对于经手术治疗后未能全切除或治愈缓解的病例则可继续行药物治疗或者辅助放射治疗以提高疗效。