CT引导下胸腰交感神经联合阻滞技术治疗手足多汗症

观察CT引导下胸、腰交感神经联合阻滞治疗手、足多汗症的临床效果。方法 2013年1月至2014年12月间在本院接受CT引导下经皮穿刺胸、腰交感神经阻滞治疗的手、足多汗症患者23例，在CT引导下经T3/4、L2/3椎间隙穿刺，直至针尖抵达T4肋骨小头上方、L3椎体前外侧与腰大肌前方。

胸、腰交感神经旁分别注入含造影剂碘海醇的1％利多卡因2ml、3ml，观察胸、腰段所注药液分别分布在T4肋骨小头前方、腰大肌与椎体之间，患者手指、脚趾末梢灌注指数上升5倍以上和双手、脚掌温上升3℃以上，则胸、腰段每穿刺点注入含造影剂碘海醇的无水酒精3ml、5ml，再次CT扫描并三维重建观察药液分布。结果 CT能精准引导穿刺针到达靶位，注入局麻药5min后手指、脚趾末梢灌注指数和双手掌、脚掌温度上升分别平均上升了7.36±1.57倍、6.99±1.43倍和5.04±0.97℃、4.86±0.88℃;注无水酒精后患者的疗效优良率为86.96％，1年内复发率为13.04％，无相关并发症发生。

结论 CT引导下胸、腰交感神经联合阻滞技术可有效治疗手足多汗症。

手、足多汗是原发性多汗症的主要表现形式，尽管本症对患者的躯体健康影响不大，但常对患者的生活质量和心理健康造成较大的负面影响。本文采用CT引导下胸、腰交感神经联合阻滞治疗手、足多汗症取得了良好效果，现报道如下。

1、临床资料与方法

1.1 观察对象：2013年1月至2014年12月间来我院就诊的，符合原发性多汗症诊断标准且以手、足多汗为主要表现形式，严重程度分级(HDSS)达3~4级，同意接受CT引导下胸、腰交感神经联合阻滞治疗的患者共23例：男女比例为11/12，年龄16~45岁，平均22.8±4.2岁，所有患者治疗前均经医院伦理委员会讨论通过并取得患者及其家属的知情同意书，且查无感染、出血倾向等穿刺禁忌，无心动过缓、无酒精过敏史。

1.2 治疗方法：向患者家属及其本人详细告知“CT引导下胸、腰交感神经联合阻滞治疗技术的操作过程、预期效果和可能的并发症，术前禁食4~6小时，留置静脉套管针备用，上身手术衣倒穿(解开纽扣即可暴露背部)后送CT手术室。

患者俯卧在CT台上，胸、腰下分别垫薄枕，监测记录患者的血压(NIBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、指脉血氧饱和度(SPO2)、手指、脚趾末梢灌注指数(PI)和双手掌、脚掌温(T)后行CT引导下胸、腰交感神经联合阻滞操作：暴露胸背部和腰背部，在T3和L2脊突对应外的皮肤上放置CT定位栅，用CT分别对T3/4和L2/3椎体行层厚3mm的冠状位扫描，分别选出胸、腰交感阻滞的最佳穿刺层面，在所选层面上设计出最佳穿刺路径，并测量出进针深度和角度，在对应的皮肤上标定穿刺点，用后利多卡因局麻后在CT定位穿刺引导器引导下按所设计的穿刺路径进针，直至针尖抵达T4肋骨小头上方、L3椎体前外侧与腰大肌前方。

胸、腰交感神经旁分别注入含造影剂碘海醇的1％利多卡因2ml、3ml，CT扫描观察胸、腰段所注药液分别分布在两侧T4肋骨小头前方、两侧腰大肌与L2(和/或L3)椎体之间，患者手指、脚趾末梢灌注指数上升5倍以上和双手、脚掌温上升3℃以上，则胸、腰段每穿刺点注入含造影剂碘海醇的无水酒精3ml、5ml，再次CT扫描并三维重建观察药液分布，见药液分别覆盖T3、T4肋骨小头和L2、L3椎体前侧方则手术结束。术后分别于第二天、第一周、第1、3、6、9、12个月对患者进行疗效和并发症随访。

1.3 疗效标准：将术后疗效标准定为III级：优：术后双手、双脚出汗现象完全消失;良：术后双手、双脚中仍有一个肢体出汗如前或略减少，其它三个肢体完全不出汗;无效：术后双手、双脚出汗情况同术前。若术后疗效为优或良，数月后原出汗部位再度出现出汗或出汗增多至术前水平，则认为术后复发。

1.4 统计分析：对所得注药前后患者的HR、SBP、DBP、SPO2、PI、T等计量资料用SPSS10.0进行统计分析， P0.05 span=为有统计学意义。

2 、结果

23例患者共92个胸、腰交感神经经皮穿刺操作，均在CT定位穿刺引导器的引导下穿刺至各个靶点。注入局麻药1min后患者双手指、足趾PI即开始上升、5min后双手掌、足掌温度明显上升：手指、足趾PI平均上升7.36±1.57倍、6.99±1.43倍;双手掌、足掌温平均上升5.04±0.97℃、4.86±0.88℃， HR、BP无明显变化，各项指标具体变化情况见表1。术后患者自觉四肢由潮湿、冰冷变干燥、温暖。所有患者随访满3、6、12个月的患者人数分别为23、17、13、9人，效果优良者86.96％，一年内复发率为13.04％。阻滞操作平均用时49min，术中CT扫描4-8次，X线暴露30~60msv。

3、讨论

Hornberger 等将原发性多汗症的诊断标准定义为“不明原因的局部可见性出汗持续6个月以上，且至少同时具备下列两项：

①出汗区域对称;

②对患者生活造成显著影响;

③出汗频率超过每周一次;

④多汗初发于25岁以前;

⑤有家族史;

⑥无盗汗现象。”我们在临床工作中发现，手足多汗占原发性多汗症患者的65％以上。本组23例患者均符合该诊断标准，且多汗程度分级(HDSS)均达3级以上(多汗几乎或完全不能忍受，严重影响患者的日常生活)。尽管手、足多汗并不影响患者的躯体健康，但给患者的工作、学习和社交带来严重困扰，部分患者因此而产生自卑心理而造成自闭、抑郁和社交困难，因而求治愿望强烈。

业已证实，原发性多汗症的成因是支配汗腺分泌的交感神经链活性过高所致，本症属常染色体显性遗传，有一定家族倾向，男女发病比例相近。目前的对因治疗多集中在针对交感神经活性的抑制上，且“胸腔镜下胸交感神经链切断术”已成为治疗手汗症的“金标准”，但该手术需在全身麻醉下完成，手术费用高、创伤大，术后出现代偿性多汗的机率高达85％，其中发生严重代偿性多汗者占15％，不易为患者所接受。尽管内镜下腰交感链切断用于治疗脚汗症也有报道，但因术野暴露操作比胸腔镜下胸交感链切除术更烦琐，并未在临床大规模开展。

本治疗组近年来在嘉兴市科技局、浙江省卫生厅及浙江省科技厅的立项资助下，致力于对多汗症治疗更加微创化技术的研发，特别对“CT引导下经皮穿刺胸、腰交感神经链调制技术”治疗多汗症的有效性和安全性进行了深入探讨，并在治疗手汗症、头汗症、腋汗症、会阴下肢多汗症及代偿性多汗的治疗上积累了丰富的临床经验，发现指(趾)末梢灌注指数(PI)可作为预测疗效的比掌温(T)更加敏感的指标。并在临床工作中设计制作了“CT定位穿刺引导器”，从而大提高了穿刺精准性，减少了患者的痛苦和X线暴露。

2010年以来，我们已完成了459例多汗症患者的交感神经阻滞治疗，对于手足多汗患者，我人多先进行胸交感神经阻滞，过段时间后再行腰交感阻滞进行分别治疗，虽也取得了良好的效果，但占用时间长，耗费了患者更多的就医时间。

随后我们在前期研究过的基础上，谨慎地选取了本组23例手、足原发性多汗症患者进行了“CT引导下胸、腰交感神经联合阻滞治疗”，结果发现，本技术治疗手足多汗症的效果优良率可达86.96％，一年内复发率仅为13.04％，且无任何严重并发症发生，加之本技术无需全麻下行胸腔镜或其它内窥镜手术，仅需从胸背、腰背部各穿刺两根细针即可同时治愈手、足多汗症，几近无创，可作为治疗原发性手足多汗症的理想方法。