神经外科甘露醇的应用

甘露醇的应用时机：

脑出血：从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止的这段时间内应用甘露醇是危险的。对于没有意识障碍和病情进行性加重的病例，多在发病6―8h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。

颅脑损伤：只要考虑存在有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。当然在脑疝病人或有意识障碍的病人急症术前可予输注以适当降低颅内压，减轻正常脑组织的继发性损伤。

脑肿瘤：术前术后可就病人肿瘤的大小及其产生的影响来考虑是否应用或应用的剂量。如以细胞毒性水肿为主，适当加用激素治疗。

美国重型颅脑损伤诊治指南：大宗研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值，也有定为25mmHg者。当Icp高达20―25mmHg ，应予降颅内压处理。

甘露醇应用的剂量：

使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有效时间为4～6小时。他们认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。

有人主张使用小剂量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似,且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病,疗效与大相仿,且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg,以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L,这种有规律和频繁使用甘露醇,颅内压变化较平稳。目前多数学者认为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害,大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用,且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似,因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的。

美国重型颅脑损伤诊治指南：甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为每次0.25一1.Og/kg，间断4-12h给药，可配合应用速尿。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsm/L，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。

江基尧在中华神经外科杂志中指出：根据颅内压的情况24h甘露醇用量为150-1800ml。还指出：甘露醇+速尿+白蛋白联合应用脱水作用最佳。

有心、肾功能不全或高龄患者要慎用或减量应用或与速尿交替应用。必要时以甘油果糖或白蛋白等替换。

据本人临床观察：对于住院治疗观察中突发意识状态恶化、出现瞳孔异常反应的脑出血、脑外伤病人，快速(加压注射)大剂量应用甘露醇有时可以临时逆转病情，部分病例可于5分钟内起效，可以争取到复查CT和准备(再次)手术的时间。

快速输注给药后，降颅压作用1-5min出现，20-60分钟达高峰。需要紧急降颅压时，首次剂量1g/kg30min输入;如希望长期降颅压，输入时间延长到60min，剂量减少，如0.25-0.5g/kg q6h。(from：Handbook of Neurosurgery Fifth Edition)