癫痫病因学之思考

癫痫是儿科神经系统常见疾病，由于疾病本身特点，治疗周期长，有30%左右为药物难治性癫痫，仅靠药物难以达到完全控制的目的，甚至其中一部分患者借助于其他手段也始终难以控制发作，鉴于此，很多孩子家长对癫痫心存恐惧。那么，为什么同样是癫痫，有的就治疗顺利，有的就满是坎坷呢？这可能和癫痫的病因是相关的，不同病因，往往预后不同。

作为一名儿童癫痫科大夫，我经常和家长或学生讲，在癫痫的诊治过程中，需要始终关注癫痫的病因学诊断，如果能够找到某一种病因，我们就可以大致清楚孩子药物治疗的难易程度、认知是否可能受损、预后的好坏、停药的可能等，以及有没有除了抗癫痫药物之外更好的治疗手段或者解决办法。

癫痫根据病因的不同，可以分为特发性、症状性和隐源性癫痫。特发性往往特制其遗传易感性，比如部分离子通道病、神经递质受体基因突变等，其药物治愈率可以达到80%左右，大部分预后良好。症状性癫痫指的是某些疾病，或先天或后天，导致脑损伤、脑的结构遗传所导致的癫痫，相对于特发性、隐源性癫痫而言，药物治疗难度大，部分需要借助外科手段、神经调控治疗等来控制癫痫发作，相对预后不良。隐源性癫痫指的是以目前的检查手段，不能找到明确的癫痫病因，药物治愈率可以达到70%左右，预后也往往良好。

目前主流观点把癫痫病因又分为几部分，结构、遗传、感染、代谢、免疫、其他，在某些方面相互之间可能会有重叠部分，不同病因预后不同，对于能解除的病因，往往相对预后良好。

1、结构性病因，任何原因导致的脑的结构异常，均可以成为癫痫的致病因素，较为常见的局限性脑皮层发育不良（FCD），灰质异位、海马硬化、巨脑回畸形、多小脑回畸形、穿通畸形、神经纤维瘤病、脑面血管瘤病、脑白质病、结节性硬化症、脑炎后脑损伤、脑外伤、脑肿瘤等等，一些是先天因素，另外一些是后天因素导致的，其中相当一部分可能为药物难治性癫痫，一部分可以借助外科手段解决癫痫发作问题，比如FCD、海马硬化、灰质异位、脑肿瘤等，部分术后结局良好。针对这一项病因，往往需要完善头颅MRI扫描，有条件的情况下可以行薄层癫痫序列扫描，PETCT等，了解有无脑的结构异常，为治疗寻求新的方向。

2、遗传性病因，现在文献报道，大约40%左右癫痫都是遗传相关的，甚至有一部分报道遗传因素检测阳性率能到达到60%，当然可能和选择病例是有关系的。但确实在癫痫诊治过程中，不能忽视遗传因素导致疾病发生的可能，对于某些特殊疾病，对治疗会有明确的帮助。在我这里我举两个例子，其中一个孩子是一岁左右起病，患病一年期间反复调整抗癫痫药物应用始终难以控制发作，到我们这里后，重新回顾病史，发现孩子早期脑脊液检查葡萄糖水平是减低的，所以我们怀疑葡萄糖转运体1缺陷综合征可能，后经基因检测验证，马上调整治疗方向，给孩子生酮饮食治疗，很快发作终止，后逐渐把抗癫痫药物停用，没有再发作。另外一个孩子是在我这里诊断的癫痫，早期抗癫痫药物联合维生素B6治疗顺利，停用B6后再发，加上后又好转，考虑吡哆醇依赖性癫痫，后基因监测确认，大剂量B6应用后发作终止，停抗癫痫药物，没有再发作。举这两个病例的意思是，癫痫的遗传学检查对于疾病病因明确，治疗，预后判断都可能是有帮助的。如果条件允许，应该完善相关检查，尤其治疗不顺利的情况下。

3、感染因素，这个大家很容易理解，脑炎、脑膜炎、脑脓肿、败血症、重症肺炎、中毒性菌痢等感染性疾病，直接或间接导致脑损伤，脑损伤的程度不同，损伤能否恢复，都是影响预后的因素。

4、免疫因素，目前免疫因素也是癫痫的病因之一，比如自身免疫性脑炎、副肿瘤综合征、MOG脑炎、FIRES、免疫性脱髓鞘疾病等，可以以癫痫为主要临床表现，当有可疑免疫因素存在时，应该完善相关检查，部分预后不良。

5、代谢因素，这指的就是遗传代谢病，常见的苯丙酮尿症、戊二酸尿症、甲基丙二酸血症、尼曼匹克病、高雪氏病、线粒体病、肾上腺脑白质营养不良、粘多糖病、糖原贮积病等，大部分和遗传因素重叠，可以经代谢筛查或基因检测确认。

6、其他，目前以上病因不能明确的，为可能的隐源性癫痫。

总之，在癫痫治疗始终，我们始终要思考癫痫的病因诊断，并应该尽可能的给出病因学诊断，因为这对治疗和预后判断至关重要，尤其对于药物难治性癫痫而言。

最后一句话送给各位孩子家长，让我们心存畏惧，满怀希望，共同努力，治愈疾患，还孩子一片蓝天！共勉。