从痰、风辨治小儿多发性抽动症

多发性抽动症是儿童时期一种慢性精神行为异常性疾病，目前该病的病因尚不清楚，多考虑可能为神经递质失调、免疫、环境、遗传及社会心理因素等共同致病的结果。关于小儿多发性抽动症，目前中医没有确切的病名，历代医家依据其临床表现，将其归属于“慢惊风”、“肝风证”范畴。近年来，随着对本病认识的增加，中医辩证治疗小儿多发性抽动症的临床报道越来越多，并对其病因病机进行了相关的阐述。纵观其临床表现，结合长期的临床经验，笔者认为痰、风与多发性抽动症病情密切相关。河南中医学院第一附属医院儿科冯斌

1.痰聚风动，病机演变

1.1痰聚是多发性抽动症的启动病因

小儿脾常不足，若喜嗜食肥甘厚腻、小食品等或为疾病、情志所伤，导致脾失健运。“脾为生痰之源”，脾主运化水湿，湿不循行积而为水，水不循行聚而为饮，饮凝而成痰。韩雪[2]认为本病患儿多同时有脾虚症状，如：倦怠乏力，面色萎黄，纳食不佳，饮食偏嗜等；而脾虚则不能正常健运，痰湿内生，经络阻滞，引动肝风而出现抽动症状，因痰气聚散无时，故抽动时轻时重、时作时止，病情迁延不愈。“百病多为痰作祟”， 痰为有形之阴邪，其性粘滞，凝聚于体内，随着气机升降出入，上犯清窍则眨眼弄眉、鼻子抽搐、撅嘴；上犯咽喉则清嗓子、喉间异常、口出秽语；流窜经络则肢体刻板抽动；痰阻心窍，心神被蒙则注意力不集中，行为怪异。由此看见，痰流窜脏腑及四肢经络，导致抽动症各种临床表现，同时是本病反复发作、缠绵难愈的重要病理因素。汪受传[3]认为本病为本虚标实证，其本为肝、脾、肾三脏亏虚，其标为风痰，主要病机为风阳妄动、痰浊内蕴。

1.2风动是多发性抽动症的主要病因

《素问・至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝为风木之脏，体阴而用阳，主疏泄。小儿生理特点之一为肝常有余，若痰阻经络导致气机不畅，郁而化火，引动肝风。《小儿药证直诀•肝有风》曰：“凡病或新或久，皆引肝风。”肝气郁结可化火伤阴，阴血暗耗，阴虚血少不能濡养肝经，阴虚风动。“风为阳邪，其性善行而数变”，内风是抽动症发作的病理基础，外风又可引动内风，出现眨眼频繁、面肌抽动、撅嘴、挺胸鼓肚、肢体抽动等一系列症状。刘弼臣[4]认为多发性抽动症的病位在肝，若肝亢有余，阴津不足，肝风内动或感受外邪，外风引动内风，内外之风相互作用而出现抽动症状。

《古今医统大全》云：“脾土虚弱，肝木乘之，故筋挛而作搐。”肝亢日久，肝木旺则横克脾土，而脾虚不能有效制约肝木，致肝木更加亢而无制，肝风渐起，肝风挟痰，故见头面部、肢体等部位的抽动。故王肯堂在《证治准绳・幼科・慢惊》谓：“水生肝木，木为风化，木克脾土。胃为脾之腑，故胃中有风，瘛S渐生。其瘛S症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已，名为慢惊。”张雯[5] 认为小儿抽动症发病与肝脾两脏关系密切，其根本病机为土虚木亢，风痰扰动。

2.辩证施治，注重化痰息风

2.1化痰是小儿多发性抽动症的治疗法则

随着生活水平的提高，小儿喜食肥甘厚腻食物、小食品等，从而出现各种痰证。临床治疗多发性抽动症，需根据虚实辩证治疗。如脾虚痰聚者，常见伴随症状面色萎黄，食欲不振，大便溏薄或干结，舌淡红，苔白腻，脉细弱，治则为健脾化痰，其为治痰之本，《临证指南医案》谓：“治痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”[6] ，常用药物有茯苓、白术、党参、陈皮、茯苓等。马融[7]认为小儿抽动症病因为脾不健运，痰湿内生，肝风内动而出现抽动，采用二陈汤加减治疗，效果良好。

痰饮郁久化热者，常见伴随症状喉间痰鸣，烦躁口渴，睡眠不安，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数，治则为清热化痰，常用药物有黄连、枳实、黄芩、栀子等。痰化则水湿循行顺畅，抽动自止。何绍奇[8]观察到小儿多发性抽动症之痰皆因火灼津液凝聚而成，临床采用黄连温胆汤加减治疗。

2.2息风是小儿小儿多发性抽动症自始至终的法则

风动贯穿于小儿多发性抽动症的始终，临床辨证治疗时应外风、内风的不同。

小儿肝常有余，若家长溺爱、冲动任性或学习压力、情绪问题，肝气不疏，气郁化火引起风动，若因外感等因素，又可常常可引动内风。《症因脉治・外感痰症》曰：“风痰之因，外感风邪，袭入肌表，束其内郁之火，不得发泄，外邪传于内，内外熏蒸，则风痰之证作矣”。肝郁化火，灼伤肝阴，日久则阴虚风动。外风抽动者，常有过敏性鼻炎、反复呼吸道感染病史，临床常见伴随有鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，发热，咽红等，舌质红，苔薄黄或薄白，脉浮，治则为解表息风，常用药物有辛夷、苍耳子，板蓝根、桑叶、菊花、僵蚕等。肝亢风动者，常见伴随症状有多动难静，脾气急躁易怒，头痛，头晕，面红目赤，舌红，苔白或黄，脉弦或弦数，治则为平肝息风，常用药物有天麻、钩藤、石决明、白芍、甘草等。阴虚风动者，病情久者，可酌情使用当归、川芎等活血化瘀药物。曾祥运[9]将本病分为四型：肝亢风动证，痰火扰神证，脾虚肝亢证，阴虚风动证；在四证的治疗过程中，息风治则始终贯彻其始终。宣桂琪治疗小儿多发性抽动症采用辩证治疗，若外风引起抽动者以疏风治疗为主，因内风而抽动者则息风为则，血瘀者则采用活血化瘀治疗[10]。

3.典型病例

段某，男，9岁，2011年3月5日初诊。患儿2年多前感冒后出现清嗓子症状，未予重视，后逐渐出现眨眼、口角抽动等症状，有时伴有鼻子抽动，在外院诊断为抽动症，曾服用氟哌啶醇等药治疗，患儿症状减轻，但由于担心西药副作用等，家属自行停药。3月前症状再次加重，伴随有多动及注意力不集中等情况，平素纳食差，面色偏黄。刻诊：眨眼频繁，口角抽动，清嗓子，注意力不集中，多动不安，纳食不佳，大便偏稀，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。中医辨病属慢惊风范畴，辩证为脾虚肝亢，病机为脾失健运，痰浊内生，阻滞气机则清嗓子、口角抽动，痰浊上扰清窍则注意力不集中，土虚木乘则肝风内动则频繁眨眼、多动不安。治则健脾化痰、平肝息风。方药以四君子汤和四逆散加减，10剂，一日一付，水煎服。二诊，患儿抽动等症状减轻，加远志10g，继服30剂，抽动症状减轻大半，注意力较前好转，多动减轻。考虑久病入络，加用丹参10g，去全蝎，继续服用约3个月，患儿诸症全无。