导管溶栓治疗的临床分析？

患者男性，74岁，主因突发左下肢疼痛、发凉5天入院。既往有脑梗塞病史7年，无间歇性跛行病史，有吸烟、饮酒史。查体：左足皮肤干燥，足趾处皮肤青紫，触痛，患肢中段以下皮温偏低，股动脉波动可触及，N动脉、足背动脉、胫后动脉未触及波动。

1、右侧髂总动脉管壁钙化，

2、右侧股动脉下段局限性变细，

3、左下肢股动脉中段以上狭窄，中段以下闭塞，N动脉闭塞，

4、左侧胫前动脉、胫后动脉、腓动脉纤细。诊断为，双下肢动脉硬化闭塞症，左下肢急性动脉血栓形成，陈旧性脑梗塞。入院后第4天，行左下肢动脉造影，置管溶栓术，术中见髂动脉迂曲管壁不光滑，左股前动脉自分叉开口处闭塞，呈突然截断征，股深动脉显影可，侧枝循环建立差，延迟造影，股浅动脉、N动脉及远端动脉主干未显影，用导丝钻挤技术将导丝置于股浅动脉，跟进导管置于股浅动脉主干内10cm，造影见股浅动脉多发充盈缺损，留置导管内注入尿激酶20万单位/日溶栓治疗，入院第6天再次行左下肢动脉造影见，左股前动脉及股深动脉显影可，管壁不光滑，未见充盈缺损，N动脉闭塞，呈突然截断征，小腿动脉未显影，侧枝循环未建立，遂行左N动脉球囊扩张、置管溶栓术。

运用钻挤技术通过N动脉并进入胫前动脉，置入5mm*80mm球囊配合压力泵扩张N动脉，置入溶栓导管于N动脉，注入尿激酶50万单位/日溶栓治疗。术后患肢皮温渐增，温度达足跟处，足趾呈缺血坏死，足背出现张力性水泡。坏死平面渐显露。溶栓治疗共10天，拔出溶栓导管，复查下肢动脉CT-A提示：股浅动脉闭塞，股深动脉与N动脉侧枝循环建立，远端小腿动脉显影。

讨论：急性肢体缺血是目前血管外科医生面临的最具挑战性的课题之一，每年发病率大约1、7例/万人，尽管手术技术和治疗水平不断提高，发病率和死亡率依旧较高，死亡率超过25％，生存者的截肢率超过20％。其高死亡率往往与合并严重的并发症有关。

本例患者高龄，既往有脑梗塞病史7年，股N动脉长段急性闭塞，动脉造影提示股深动脉与远端动脉不能建立充分的侧枝循环，文献报道，股浅动脉结扎后远端肢体坏死率达10％~55％，N动脉结扎后远端肢体坏死率达40％~76％，该患者肢体远端缺血不能缓解，出现典型“5P”症状，静息痛，皮肤花斑，发绀，感觉、运动障碍出现。患肢急性缺血时间较长，缺血症状较重，需及时治疗避免坏死可能。

50年前，截肢是急性下肢缺血的唯一治疗手段，目前动脉切开，Fogarty球囊导管取栓术已成为动脉血栓形成手术治疗的传统术式，20世纪50年代中期，溶栓治疗作为动脉血栓形成治疗的另一选择逐渐受到重视。随着介入技术的飞速发展，，溶栓治疗技术较前有了较大改进，导丝技术的应用可使溶栓导管进入病变部位更具可选择性，多侧孔溶栓导管使长段血栓溶解的效率更高。溶栓药物剂量的探索性研究使治疗的安全性，有效性大大提高，在美国，溶栓治疗被认为是急性动脉阻塞的治疗标准之一。

重度患肢缺血的患者的围手术期死亡率极高，溶栓治疗的方式可以大大提高生存率，在对一周之内的症状性缺血患者的研究中，Rochester实验将尿激酶与手术治疗进行对比发现，非手术治疗组死亡率极低，这与围手术期的心肺并发症的减少有关。一些多中心研究表明，部分下肢缺血患者更适用于溶栓治疗。溶栓与外周血管手术对比实验(TOPAS)，将544名患者进行最佳剂量的尿激酶溶栓与手术治疗进行比较，在保肢方面得到的初步结论中两者无明显差别，但在一年随访中发现，溶栓治疗患者再次治疗的数量及疗程大大减少，但出现出血并发症的几率升高，但这并未延长患者的住院时间以及提高死亡率。

患者术后患肢缺血症状好转，术后间断发热，考虑与毒素缓慢入血有关，肾功能，血钾，无明显异常，无心肺并发症，在治疗中未能正确判断病情的急缓及严重程度，未能及时治疗干预，发病10天后患肢濒于坏死时才行手术干预，致使患肢末端于治疗期间缺血坏死。

2、成功的溶栓治疗尚需在血栓溶解之后进行必要的外科手术或腔内修复治疗。腔内修复治疗例如：球囊扩张、支架植入术可用来溶栓后狭窄病变的治疗。本例患者溶栓后股浅动脉开口处狭窄明显，因给予干预处理。

3、抗凝溶栓药物及其剂量的运用。

急性动脉缺血患者半数伴有其他各种并发症，并且术后再灌注可能出现严重并发症，任何手段的干预都可能诱发并发症的出现，因此选择合适的治疗方案尤为重要。介入导管溶栓治疗减低手术并发症，微创、有效。尤其对高龄、高危患者，更具优势，需我们在临床上进一步观察确证。