重视风湿病的眼部表现

风湿病种类较多，一些风湿病常有多系统或多器官损害，其中包括眼部病变表现。临床中见到不少患者首先到眼科就诊，出现误诊及误治。应该明确的是，有一些眼病恰好是风湿性疾病引起的，眼部表现可能提示某些风湿病，有的还具有一定特异性，对风湿病诊断及估计预后有重要意义，故须以整体看待眼病的发生及表现，勿从局部出发，片面诊治眼病。为此很有必要认识风湿性疾病与眼部表现的关系，以便准确诊断与治疗。包头市中心医院免疫内科郜建新

一类风湿关节炎（RA）

RA患者的关节和眼有相同的病理过程，结膜和巩膜的炎性变化与滑膜和软骨相似，由免疫因素介导的炎症造成包括眼在内的各器官的损伤。最常见的眼部表现是巩膜炎和角膜炎、巩膜外层炎等。最多见为继发性干燥综合征，10%～35%患者有眼部病变[1][2][3]。

㈠巩膜炎 RA病人出现巩膜炎时，提示RA病变侵犯广泛，是累及其他重要脏器的标志[4]。巩膜炎病人的突出症状为眼球疼痛，多数常有剧烈眼痛。⒈前巩膜炎分弥漫型、结节型及坏死型，而以坏死型的炎症反应较重，损伤大，预后极差。前巩膜炎充血为深紫红色，滴用血管收缩剂（如肾上腺素）后，充血不退，提示为巩膜充血，是巩膜炎的重要体征。若巩膜炎持续存在，病灶区巩膜变薄，呈蓝色，表面无血管，乃由于血管闭塞致巩膜坏死的标志。菲薄的巩膜难以承受正常眼压而致巩膜局部膨出，称巩膜葡萄肿，严重者巩膜可以穿孔，坏死型巩膜炎我国少见。⒉后巩膜炎常合并弥漫型前巩膜炎，亦可单独存在，其临床表现为葡萄膜渗漏，视网膜脱落及视乳头水肿，还可侵犯眶内组织，发生眼外肌炎，导致眼球突出或眼球运动受限[4]。巩膜炎较巩膜外层炎少见，但更多与血管炎、长期活动性关节炎相关连，如不治疗可进展成巩膜软化。由于巩膜缺乏血管，RA治疗对巩膜眼疾效果不佳[1]。

㈡巩膜外层炎 多示疾病活动，分单纯型及结节型，共同特点为表层巩膜充血，组织水肿，而巩膜深层不受累及。充血为紫红色，炎症多局限，亦可为弥散性，炎症部位有压痛，病程多为自限性。需指出的是，结节型外层巩膜炎病人的球结膜下常有结节，可以移动，其组织病理改变与RA皮下结节相似[4]。

㈢角膜病变 由RA引起的角膜病变后果严重且常被忽视，它可伴发巩膜炎或单独出现。其中一种类型为角膜周边或角膜缘溃疡，溃疡若逐渐扩散可致角膜穿孔[2]。

㈣幼年RA的眼部表现 与成人明显不同，成人RA主要影响眼球壁外层后六分之五的巩膜造成巩膜炎，幼年RA（少关节型）多侵犯中层出现葡萄膜炎，发病率约为10%，而巩膜炎少见。重者表现为眼红、疼痛、畏光、流泪，还可出现结膜上皮下钙质沉积，引起带状角膜病，从而引起白内障及继发青光眼，严重虹膜炎会造成失明，用糖皮质激素局部及全身治疗也会引起白内障和青光眼[2]。

另外，Still病患者中，葡萄膜炎发生率为2%～21%，以关节受累的病人最易发生葡萄膜炎，按病情可分为急性与慢性前葡萄膜炎[4]。

二结节病

以亚急性或慢性虹膜睫状体炎多见，后眼色素层炎、脉络膜炎及视网膜炎较少[5]。25%～50%的结节病患者可发生眼部并发症，表现多样，最常见的是葡萄膜炎，常表现为急性或慢性非肉芽肿性虹膜睫状体炎。有时也可见到视网膜及脉络膜上有小的黄白色结节，沿静脉血管旁表现有“烛泪”状或视网膜静脉周围炎样的血管旁白鞘，有时也可发生黄斑囊性水肿、视网膜新生血管、视乳头水肿以及视神经肉芽瘤等。此外，眼睑皮肤及眼眶可发生结节，睑结膜及球结膜可有小结节，并可伴有泪腺肿大及因泪腺浸润所致的干性角膜炎[6]。

三血清阴性脊柱关节病

㈠强直性脊柱炎（AS）

虹膜睫状体炎（前葡萄膜炎）在AS较多见，发生率为4%～33%，而急性前葡萄膜炎病人中40%合并AS，且HLA－B27的阳性出现率也在40%以上。部分病例虹膜炎先于关节病变1～2年出现，也可发生在病情静止期，呈单侧、双侧或双侧交替发病，症状为疼痛、流泪、畏光等。体检可见角膜周围充血、虹膜水肿。裂隙灯检查见前房有大量渗出和角膜后沉着物、玻璃体内浮游细胞等，常易复发，部分AS可致残[1][2]。娄玉钤也提出：AS所合并的急性前葡萄膜炎起病急骤，症状重，眼痛显著，充血明显，大量灰白粉尘状角膜后沉着物，前房水中蛋白含量增加，严重者蛋白凝聚状如胶冻，眼压低，眼球压痛明显，病程自限，约为8～10周，对局部应用激素治疗反应良好，偶易复发[4]。虹膜炎是多种全身性疾病的眼部表现，对因此病在眼科就诊的男性青年患者要警惕AS的可能。

㈡赖特综合征（RS）

RS典型的三联征包括非淋球菌性尿道炎、关节炎和结膜炎。63%的患者出现眼征，表现为结膜炎、虹膜炎和角膜溃疡，结膜炎多为轻度的无痛性发红，分泌物增加，单侧或双侧受累，2～7天消退，少数炎症较重者可持续数周。5%的患者出现虹膜炎，单侧多见，也可双侧交替发作，持续1～2个月。8%～40%患者有葡萄膜炎，疾病复发时易发生。其他眼征有浅层点状角膜炎、角膜溃疡，表面巩膜炎、视神经和球后神经炎，以及因全眼炎所致的眼球完全破坏[1][7]。

㈢肠病性关节炎

指溃疡性结肠炎和局限性肠炎引起的多关节炎，葡萄膜炎受累造成虹膜睫状体炎，偶有巩膜炎，3%～11%的急性炎性肠病患者可伴发前色素膜炎，多为单侧及一过性，但易复发,色素膜炎及中轴关节受累均与HLA- B27相关[1][3]。

㈣银屑病关节炎（PsA）

PsA除关节病变外，大约30%的患者出现眼炎，20%出现结膜炎，7%有虹膜炎[7]。

㈤反应性关节炎

也可出现结膜炎和虹膜炎[1]。

四系统性红斑狼疮（SLE）

眼的任何部分均可累及，但内层受累较RA少见，外层受累较血清阴性脊柱关节病少见，这对临床鉴别很有意义，若患者有巩膜炎的同时出现了葡萄膜炎，则SLE的可能性较大。SLE多见于20～45岁女性，以巩膜炎、结膜炎及干性角膜炎最为常见，外眼损害主要为眼睑红斑及浮肿，葡萄膜炎不常见，眼底最主要的改变是后极部视网膜在急性期可出现很多棉绒斑，但在缓解期可以消失，视网膜血管炎，视网膜动脉或静脉阻塞，视网膜深层及浅层的出血、视乳头水肿，继发性视神经萎缩以及因神经系统的损害而引起的复视及眼球震颤等有时也可见到[6]。

五韦格纳肉芽肿（WG）

50% ~ 60%WG患者的眼及周围组织受累，病变有两个原因：化脓性鼻窦炎可以直接扩展到眼眶，并引起上睑下垂、泪囊炎、眼球突出，海绵窦栓塞和视力受损，眼部血管炎本身导致结膜炎、巩膜炎、巩膜外侧炎、角膜巩膜溃疡、视神经血管炎，也可发生葡萄膜炎及视网膜血管炎，少数病例可有视网膜中央动脉梗塞和视网膜中央静脉血栓形成[1][10]。

六贝赫切特综合征（BD）

眼部受累平均发生率为66%，常见的眼部病变为葡萄膜炎和视网膜血管炎、视神经萎缩玻璃体炎及眼底出血等。主要表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球痛、畏光流泪、异物感及飞蚊症等。前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）反复发作，可伴有或不伴有前房积脓，而后葡萄膜炎和视网膜血管炎是影响视力的主要原因。眼炎反复发作可致严重视力障碍甚至失明, 致盲率可达33% ~ 44%[1][2]。前房积脓性虹膜睫状体炎及视网膜病损常是BD的重要组成部分，对诊断有特异性[4]。我科于2000年7月收治过一例35岁男性BD患者，左眼已失明2年。

七大动脉炎

无脉病眼底为本病的一种特异性改变，发生率为8%～12%，可分三期，各期表现不同。第一期（血管扩张期）：视神经乳头发红，动静脉扩张、淤血，静脉管腔不均，毛细血管新生。小出血、小血管瘤、虹膜、玻璃体正常。第二期（吻合期），瞳孔散大，反应消失，虹膜萎缩，视网膜动静脉吻合形成，周边血管消失。第三期（并发症期），表现为白内障，视网膜出血和剥离等[1]。我科于2000年6月收治一例42岁女性多发大动脉炎合并突眼性甲亢患者，还表现有左眼睑下垂。

八干燥综合征（SS）

SS病人由于泪液分泌减少，引起干燥性角结膜炎，使眼干涩、疼痛、畏光、异物感、砂砾感或烧灼感。早期可有过度流泪，晨起后睁眼困难，内脏有过多粘稠分泌物等症状。检查可见球结膜血管扩张扩血，眼睑下垂，轻度的角膜周围感染，结合膜混浊，部分病人有血管翳形成，引起结合膜皱缩，角膜溃疡、穿孔、葡萄膜溃疡、白内障、青光眼、泪腺肿大。化学性或感情性刺激反应差[8]。

九结节性多动脉炎（PAN）

可累及中小动脉出现多种眼部表现，常见的有巩膜角膜炎，与RA相似，但疼痛剧烈，角膜缘溃疡扩展成环状，向中央发展遍及角膜大部分造成瘢痕、血管化及穿孔[2]。也可出现葡萄膜炎。视网膜中央动脉炎表现为视网膜有黄色及灰白色渗出斑及视网膜中央动脉阻塞。睫状后动脉炎可造成缺血性视神经病变。也可有肾炎不同时期的眼底所见, 脑动脉受累眼部可出现视力、视野的障碍及复视等[10]。

十复发性多软骨炎（RP）

RP眼炎性病变发生率达55%，主要表现为眼的附件病变，可单侧性，也可对称性。最常见为巩膜炎、外巩膜炎，非肉芽肿性的眼色素膜炎。上述严重程度与其他处的炎症相平行。也有表现为角膜炎性浸润、肿胀及角膜周围变薄，其他如眼球突出、球结膜水肿、眼睑水肿、眼肌麻痹、结膜炎、巩膜结膜炎、眼干燥、白内障及视觉缺失。视网膜病变也常有发生，网膜可有微小动脉瘤、 出血和渗出 、 网膜静脉闭塞 、 动脉栓塞 、 视网膜剥离、 视神经炎[1]。

十一多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM