深刺崇骨穴为主治疗中风后吞咽困难

现代医学认为中风后导致的吞咽困难是由脑干或双侧皮质脑干束受损, 引起吞咽相关肌肉的麻痹,使食物不能充分搅拌成食团及将食物送到咽部, 造成食物或液体进入喉口而引起剧烈呛咳, 目前西医尚无有效治疗方法。

祖国医学将此症归属于“中风”“喑痱”范畴, 《灵枢 忧恚无言》云: “人之卒然忧恚而言无音者, 何道之塞, 何气不行, 使音不彰……咽喉者, 水谷之道也;喉咙者, 气之所以上下者也; 会厌者, 音声之户也; 口唇者, 音声之扇也; 舌者, 音声之机也; 悬雍垂者, 音声之关也; 颃颡者, 分气之所泄也; 横骨者, 神气所使, 主发舌者也 , ”说明口舌咽喉与饮食吞咽、发音、言语有密切关系。《奇效良方》谓: “喑痱之状, 舌喑不能语, 足废不为用”, 说明舌喑不能出声, 舌强不能转运, 进而不能将食物运送至咽部, 从而引起吞咽困难。历代医家认为本证属本虚标实之证, 肝肾亏虚为其本, 风、火、痰、瘀为其标。下元虚衰, 阴不维阳,虚阳上浮, 气血逆乱, 痰浊与瘀血互结上泛舌本, 阻塞喉舌之窍, 舌体、咽喉失其所用, 遂发为吞咽困难、饮水反呛。

笔者认为中风后吞咽困难是由于痰浊瘀血搏结窍道, 闭阻阳气, 气机闭塞不通, 致使咽喉失其所用。吞咽困难属“窍病”, 窍位为阴, 只有得到人体清阳之气的温养, 诸窍才能发挥其正常功能。如果阳气失于温煦, 则气机失和, 九窍不通。“阴病行阳”, 故治窍病当从阳引阴。正如《难经 六十七难》所说: “阴病行阳, 阳病行阴。”《素问 阴阳应象大论》指出:“故善用针者, 从阴引阳, 从阳引阴 。”对于此 “阴阳”之义, 医家多理解为阴阳经、上下、左右、脏腑、俞募穴等, 临证以阴经或阳经之穴, 治疗阳经病或阴经病; 以背部的俞穴或腹部的募穴, 治疗五脏或六腑之疾。而笔者认为 “从阴引阳, 从阳引阴 ”有两层含义, 一则指取穴, 取阴位之穴治疗阳分之疾, 取阳位之穴治疗阴分之疾; 二则指针法, 治病可从阴而引阳分之邪, 从阳而引阴分之邪。

《难经集注》 杨玄操注云: “入皮三分, 心肺之部, 阳气所行也” “入皮五分, 肾肝之部, 阴气所行也 ”, 说明浅刺部位为阳分,深刺部位为阴分。 《灵枢 阴阳清浊》 云: “故刺阴者, 深而留之; 刺阳者, 浅而疾之。”咽喉部为足三阴经所过之处, 属阴分; 崇骨穴居于项部大椎高骨之上, 又位于督脉循行路线之上, 督脉 “总督诸阳” , 为“阳脉之海” , 主一身之阳气, 故属阳分。针刺阳分的崇骨穴, 治疗阴分之吞咽困难之病, 即取法从阳引阴, 振奋阳气, 祛痰逐瘀, 通关利窍, 使气血得以通畅, 窍道得以濡养, 则吞咽功能得以恢复。

针刺崇骨穴治疗中风后吞咽困难, 要掌握其独特的针刺操作要领。笔者临床观察发现, 针刺崇骨穴, 要由浅入深, 在浅部得气后, 再推至深部, 将阳分之气引至阴分, 推内之阳, 疏利阴分, 深而留之, 才能获得满意疗效。正如《 难经 七十难》 所云: “秋冬寒, 必致一阳者, 初内针, 浅而浮之, 至心肺之部, 得气, 推内之阳也。” 《难经经释 》注: “致, 取也。谓用针以取其气也 ”“推, 谓推其气而入之, 至于阴之分也。此即经文所谓从阴引阳, 从阳引阴之义 ”, 说明了由浅入深, “纳阳以和阴 ”“从阳引阴” 的针刺方法。在崇骨穴施以 “由浅入深, 推内之阳 ”的针刺方法, 是治疗吞咽困难取得佳效之关键所在。

崇骨因其位于中枢神经之毗邻, 历代医家视为深刺禁穴。 中国针灸大全言该穴针刺操作为斜刺 0 5~ 1 寸 。临床多用于治疗头痛、颈椎病、癫痫、帕金森病、疟疾、支气管哮喘、顽固性呃逆等, 鲜有用于治疗吞咽障碍的报道。南景桢等曾运用廉泉、上廉泉、崇骨、风池、通里、合谷为主穴治疗延髓麻痹, 但崇骨穴针刺方法为斜刺向舌根部 0 3~ 0 5 寸。笔者认为针刺崇骨穴, 不仅要由浅入深, 而且针刺深度要达到 70 mm 左右, 才能起到良好的疗效。本课题实施针刺深度达到 60~75 mm, 未发生不良反应, 说明只要操作手法得当,深刺崇骨穴是安全的。

临床观察结果显示, 崇骨深刺组总有效率为97.0％ , 优于崇骨浅刺组的 64.9％ 及传统针刺组的70.0％ , 说明深刺崇骨穴治疗中风后吞咽困难的疗效最佳。各组内治疗前后分值经统计学分析, 崇骨浅刺组仅在中医评价量表的分值下降差异有统计学意义( P 0 .01) , 而在洼田饮水试验和标准吞咽功能评价方面, 治疗前后差异无统计学意义( 均 P 0 .05) , 说明崇骨浅刺组疗效尚不确定; 崇骨深刺组及传统针刺组 3 种评价量表的分值下降差异均有统计学意义( 均 P 0 .01) , 说明两组疗法均有确切的疗效; 各组间治疗后分值经统计学分析, 崇骨深刺组较崇骨浅刺组、传统针刺组分值下降更明显, 差异有统计学意义 ( P 0 .05, P 0 .01) , 说明深刺崇骨改善中风后吞咽功能的作用最优, 是临床行之有效而安全的方法。