卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位。但卵巢上皮癌死亡率却占各类妇科肿瘤的首位，对妇女生命造成严重威胁。
卵巢癌的诊治
一、卵巢癌早期诊断研究策略
谈到诊治策略不能不提早期诊断。晚期卵巢癌5年生存率仅为25％，而早期卵巢癌可达85％以上。因此可以说早期诊断是卵巢癌诊治策略中最重要的环节，只有作到早期诊断，才能在根本上改变卵巢癌死亡率局高不下的局面。然而早期诊断一直是卵巢癌研究中最具挑战性的课题。现尚无任何成熟的方法可以作到真正的早期诊断。
目前最常用的卵巢癌基本诊断方法包括：妇科三合诊、阴式彩色B超和血清CA125的检测。这三种方法联合应用也是专家们推荐的现行卵巢癌筛查方法。由于人群中卵巢癌的发病率低，即使应用高特异性的检测方法，阳性预测值仍然很低，故尚难在普通人群中实施筛查。目前，卵巢癌筛查的目标人群主要是遗传性卵巢癌家族的高危人群和50岁以上的绝经妇女。已有研究证实在高危人群中进行筛查是目前早期诊断卵巢癌的有效手段，且筛查组卵巢癌患者的生存期明显延长。在筛查过程中动态监测血清CA125水平具有重要意义，可以明显改善筛查的效果。
CA125虽然是应用最广的卵巢癌血清肿瘤标志物，但其最有用的价值是监测卵巢癌的复发。Ⅰ期卵巢癌患者阳性者最多不超过50％，难以用于早期诊断。1％健康妇女、3％良性卵巢肿瘤、6％非卵巢相关的良性疾病可有血清CA125水平升高。因此，许多研究者致力与寻找新的、更敏感的血清标志物。溶血磷脂酸（LPA）是一个较为有苗头的指标。据报道，98％卵巢癌患者血清LPA浓度升高，其中Ⅰ期患者阳性率也可高达为90％。目前关于应用LPA进行卵巢癌筛查的研究正在进行之中。HE4是一种新发现的卵巢癌抗原，在某些卵巢上皮性癌和交界性肿瘤过表达，而在正常卵巢上皮组织不表达。HE4作为血清学诊断指标较CA125更敏感、更特异，是较有苗头的早期诊断研究方向。目前检测HE4的诊断试剂盒在国内已经上市。
近年来蛋白质芯片和质谱分析技术在卵巢癌早期诊断方面研究倍受重视。1999年，Brown等首先将蛋白质芯片技术用于卵巢癌的研究。Petricoin等应用SELDI-TOF和MALDI-TOF蛋白质芯片系统获得卵巢癌特异性血清图谱并进行盲法检测。50例卵巢癌均获检出，其中18例为Ⅰ期；66例妇科良性肿瘤检出63例，对卵巢癌诊断的敏感性、特异性、阳性预测值分别为100％、95％、94％，而相应的血清CA125阳性预测值仅为35％。但上述结果在许多其他实验室并未被重复出来，因而受到广泛质疑。Beverly在Lancet上发表文章说Petricoin等过高估计了该方法的阳性预测值。主要原因是该方法仅能检测小分子量肽段，且稳定性差，目前这种方法尚未真正进入临床实用阶段，但无疑也是较有希望的研究方向之一。
二、早期卵巢癌的治疗策略
早期卵巢癌的治疗策略可以概括为：首选手术，化疗是唯一的辅助治疗手段，且应选择简单方案（尽量不用三药联合化疗方案）、有限的疗程（3～6个疗程）。
1、手术治疗
应作为早期卵巢癌的首选治疗方法意见较为一致。手术的目的是在切除病灶的同时进行全面的手术病理分期，故又被称为“分期手术”。
对此术式有争议之处是：部分医生认为早期卵巢癌没有必要冒风险做那么大的手术，不必一律行淋巴清扫术；但研究发现肉眼探察为临床I期患者淋巴结转移率可高达24％。一项全美合作研究发现28％原来认为是临床I期的病人经彻底的分期手术后分期升高。按照国际通行的FIGO分期，淋巴结阳性为IIIc期，而不清扫淋巴又怎么知道早、晚期呢！不充分的分期常是术后治疗不当和预后不良的主要原因。因此，我们提倡“越是早期越要作大”。
此术式尚有2种变异：
（1）开腹再分期手术：基层医院转来或急诊（缺乏冰冻条件）初次手术后患者，但无精确手术分期，且尚未开始开始化疗，应尽可能再次开腹或在腹腔镜下行分期手术，要点和范围同上，以利于准确判断和改善预后，并有利于确定恰当的治疗方案。
（2）腹腔镜下分期手术：即在腹腔镜下完成与上述开腹分期手术相同范围的手术。需要十分熟练的腹腔镜手术技巧和经验。现已证实对大体属于早期的卵巢癌、且肿瘤大小可经阴道完整取出的患者施行腹腔镜手术分期是可行的。但要确切地说早期卵巢癌腹腔镜手术分期具有优越性，仍有待于大样本研究考察这些患者的无病生存期和总的生存率。
早期卵巢癌的保守性手术又称保留生育功能的手术，即保留子宫和对侧附件，其余手术范围同分期手术。对上皮性卵巢癌应严格、慎重地选择病人。此术式亦适合于需要生育的Ia期性索间质肿瘤和各期恶性生殖细胞肿瘤。生育完成后可根据情况行二次手术切除子宫及对侧附件。
卵巢交界性肿瘤手术治疗，根据FIGO分期原则，对无生育要求的卵巢交界性肿瘤患者，也应行与早期卵巢癌相同的开腹分期手术。但近年来，对交界性肿瘤的手术更趋于保守。对年轻患者，术中经仔细探察、冰冻病理证实确为单侧的交界性肿瘤也可考虑仅行患侧附件切除术；双侧肿瘤的行全子宫+双附件切除术。但对微乳头型交界性浆液性肿瘤和有卵巢外种植、特别是属于浸润性种植的患者，手术应更积极，严格执行分期手术的原则。对有生育要求的卵巢交界性肿瘤患者通常仅行患侧附件切除术，但需仔细确认对侧卵巢和输卵管正常，术后有条件长期随访
2、化疗
早期卵巢癌的辅助治疗一般仅选择化疗，或可以说化疗是卵巢癌唯一的辅助治疗手段。即使象无性细胞瘤这样对放疗极敏感的肿瘤现亦多倾向于首选化疗。因一般对放疗敏感的肿瘤对化疗亦十分敏感，且化疗不仅对局部肿瘤有效，还可控制可能存在的远处转移。而毒副作用不象放疗那样持久。
早期卵巢癌包括FIGO I期和II期，现主张将其分为低危和高危2种类型。前者包括IA或IB期、分化1或2级者，复发率5％～10％;后者包括所有II期、IC期、所有3级、和透明细胞癌，复发率30％～40％。现一般认为低危患者不需辅助治疗，而高危患者需化疗，但与晚期卵巢癌化疗不同的是，一般选择简单方案，有限的疗程。即根据患者病情选择单药或2种药物的联合化疗，如卵巢上皮癌选择TC或CP方案，3％～6％疗程，一般不超过6个疗程。美国GOG的随机试验显示，6疗程TC方案化疗比3个疗程组疾病进展风险降低31％，但总体生存无改善。化疗应在术后立即进行。欧洲ICON and ACTION的随机试验表明，立即化疗组比非立即化疗组复发率改善8％ （74％vs82％）。但对于透明细胞癌等属于不良组织类型的患者，则应按晚期卵巢癌的原则进行治疗，即早期当作晚期来治，争取一次性彻底控制。生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤首选PEB或PVB方案。
卵巢交界性肿瘤的化疗：卵巢交界性肿瘤一般不需要辅助治疗，但应严密随访。只在下述三种情况下可考虑化疗：
（1）术后有肿瘤残留的交界性肿瘤；
（2）存在卵巢外病变，并证实为浸润性种植者；
（3）交界性肿瘤细胞DNA倍体分析为非整倍体的患者。
3、晚期和复发性卵巢癌的治疗策略
晚期卵巢癌的治疗，原则上仍是首选手术，辅以化疗、放疗、生物治疗和中医中药治等综合治疗。对晚期卵巢癌来说，已无确切的术式可言。复发性卵巢癌手术治疗的价值、指征和时机尚有争议。应注意将一般原则与个体化原则相结合。
（1）初次肿瘤细胞减灭术
化疗开始前，初次行开腹手术时，为明确肿瘤诊断和分期而进行的肿瘤细胞减灭术。原则是尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤。临床试验证实肿瘤细胞减灭术能明确肿瘤分期，减缩癌瘤，增加化疗敏感性，改善营养状态及生活质量，提高五年生存率，是卵巢癌的基本治疗手段。
初次肿瘤细胞减灭术手术范围取决于是否可做到残余癌灶1cm，只要能达到满意的肿瘤细胞减灭术，病人也可耐受，就应坚决予以切除，包括部分肠切除和部分膀胱切除，及淋巴清扫等；如无法做到满意的肿瘤细胞减灭术，则以是否有利于减瘤，同时又可最大限度的减少创伤，有利于术后恢复、尽早开始化疗为原则。残余癌灶和未切除的子宫、淋巴结等器官可考虑在化疗后施行中间性肿瘤细胞减灭术。
（2）二次肿瘤细胞减灭术
首次治疗后患者达到临床完全缓解又复发，而再次施行手术治疗称为二次肿瘤细胞减灭术。目前尚无临床随机对照实验证实手术治疗复发性卵巢癌的效果；二次手术并不改善化疗期间肿瘤进展和处于稳定状态患者的生存；确有部分患者二次手术后生存期延长，这部分患者绝大多数是经过初次手术和辅助化疗，缓解达1年以上者。因此认为，尽管二次手术未被证实改善预后，且生存期与单独化疗相同，但手术本身是合理的，重要的是仔细筛选合适病人进行二次手术治疗。
合理选择应是患者年龄较轻，身体状态良好，初次手术残余灶1cm，此次复发病灶孤立、可切除；化疗后临床完全缓解达6～12月以上，具备有效的二线化疗条件。有时为解除肠梗阻等也不得不进行二次手术，但手术的目的可能会有相应的改变。病灶多发或不可彻底切除则不宜手术。如肝实质的大块、或多发病灶；肠系膜和肠管多发及广泛种植转移，广泛的癌性粘连使肠管发硬发僵等。
（3）中间性肿瘤细胞减灭术
指初次肿瘤细胞减灭术不满意病人（残余癌2cm）先行3个疗程化疗，再进行的二次肿瘤细胞减灭术。欧洲的RCT研究证实此种手术是独立的预后因素（p=0.012）;长期试验观察的结果也表明中间性肿瘤细胞减灭术能提高晚期上皮性卵巢癌患者的生存率，延长患者的生存时间。但美国GOG经临床RCT研究认为中间性肿瘤细胞减灭术对患者生存期无明显改善。笔者认为，中间性肿瘤细胞减灭术亦存在指征选择问题，只要选择正确，即经中间性肿瘤细胞减灭术可达到无肉眼残留，则将有助于患者生存期的延长。
（4）化疗
化疗是晚期卵巢癌最重要的辅助治疗手段。近30年来卵巢癌的化疗首选方案经历了从FAC方案到CAP方案，再到CP方案，直至目前紫杉醇+卡铂（TC）方案的变迁。自1997年以来更是有众多新药问世，对卵巢癌的的药物治疗已取得多方面进展。新的敏感药物的问世使我们在卵巢癌的治疗中具有多种选择。但药物越多越说明没有哪种药物突出的有效。如何利用这些药物设计出抗肿瘤活性最佳，而毒性及耐药性最小的联合化疗方案，从而在最大限度的降低价/效之比的基础上，提高卵巢癌患者的生存率和生活质量，仍是我们今后需要深入研究的重点。
晚期卵巢癌的辅助治疗强调化疗、放疗、生物治疗和中医中药治疗等综合治疗。化疗是最重要的、必不可少的辅助治疗手段。及时、足量、按时、和多疗程是用药的主要原则。现国际公认的一线首选方案（或称标准方案）为泰素和卡铂/顺铂联合化疗，反应率为70％～80％。迄今为止，新药联合化疗方案的随机临床试验没有发现哪种方案比TC方案更有优势。但国内由于患者经济情况制约，也常将CP或CAP作为首选，反应率为60％～65％。
晚期卵巢癌如初次肿瘤细胞减灭术残余灶小于1cm，一般倾向于6～8个疗程化疗，达到完全缓解后停止化疗，并定期随访。如初次肿瘤细胞减灭术大于1cm，建议在3个疗程后行中间性肿瘤细胞减灭术，如中间性肿瘤细胞减灭术后无可测量病灶，则仍应用原方案再进行6个疗程的化疗，以后定期随访；如仍有可测量病灶，则应根据肿瘤消退情况，增加化疗疗程数或及时换药。
对初次手术和化疗后完全缓解的病人目前尚没有发现巩固治疗能够提高生存率。关于腹腔化疗，现已有三项随机试验证实对初次肿瘤细胞减灭术后残余癌灶小于1
cm的患者可延长生存期，同时毒性亦增加，但仍在可耐受的范围。腹腔化疗临床益处虽较确定，但目前没有根据毒性推荐的腹腔内治疗的药物剂量，和最佳方案，临床尚需慎用。
复发性卵巢癌的化疗：复发性卵巢癌的治疗目的与初治患者不同。以控制症状和保持一定的生活质量为前提，尽量延长无进展间期，兼顾总体生存率。一般根据临床是否达到完全缓解及完全缓解至再次出现病灶的时间是否6个月，将患者分为铂敏感型和铂不敏感型或耐药型。
对缓解期达1年以上的铂类敏感患者，仍可考虑用紫杉醇+卡铂，有报道比用其他方案可提高无进展生存期至少3个月；在铂类敏感复发性卵巢癌中卡铂联合化疗优于卡铂单药化疗。铂类耐药卵巢癌的化疗现多主张首先尽量延长无铂治疗间期达1年以上，可考虑单药治疗，如脂质体阿霉素、吉西他滨、拓扑替康和口服足叶乙甙等，然后再用含铂的联合化疗方案。此时，病人有可能重新对铂类药物敏感起来，从而提高化疗的作用。在选择二线治疗方案时应主要考虑控制症状和保持生活质量，治疗引起的毒性是权衡利弊时重要的参考因素。
（5）新辅助化疗
指经有经验的妇科肿瘤医生判断初次肿瘤细胞减灭术难以达到满意的肿瘤细胞减灭程度，在有组织病理学证据的情况下，先行数个疗程的化疗，待肿瘤部分消退后，再进行满意的肿瘤细胞减灭术。该方法已有初步的临床证据表明是一种对有远处转移和盆腹腔广泛转移卵巢癌可选择的治疗模式。但由于该方法有可能更易诱导肿瘤耐药的发生和对原发耐药者失去手术治疗的机会，应慎重采用。
（6）放射治疗
由于新型化学药物的问世，尤其是多种药物综合使用后效果有所提高，加以放疗需要一些特殊设备，毒副作用持久，甚至终生存在，近来手术后辅以放疗的已不多。此外，卵巢癌常需要反复手术、反复化疗，放疗则增加手术难度和并发症的发生；使局部血管闭塞，降低化疗药物在肿瘤局部的浓度。一旦应用了放疗，在某种程度上实际就剥夺了病人再次手术和通过化疗获得再次缓解的机会。因此，放疗多只用于极晚期、局部复发性、或难治性卵巢癌的姑息性或局部性治疗。
（7）生物治疗
正在成为重要的辅助治疗方法之一。目前已开展的肿瘤生物治疗绝大多数仍处于实验室和临床研究阶段，如要真正应用于临床还需要较长时间和付出巨大的努力，甚至还有待于某些技术上的重大突破。肿瘤生物治疗将作为手术，化疗，放疗等传统治疗方法的重要补充，在控制微小残余癌灶，延缓复法，提高生存期和生存质量等方面发挥越来越重要的作用。
