胆道镜的适应征和临床应用

纤维胆道镜是近年来随着纤维光学的发展而发明的一种主要用来诊断胆道疾病的新的器械，和纤维胃镜、纤维十二指肠镜等一样，它也是一条由许多光学纤维组成的空心管子。医生在手术中切开病人的胆总管作胆总管探查时，就可以将纤维胆道镜从胆总管的切口放入胆道内，通过它可以直接看清胆道内的病变，从胆道镜中还可以放入取石网、活组织钳、细胞刷和冲洗管等器械，对诊断和治疗许多胆道疾病有很大的帮助。

(1)确定胆管病变的部位和性质 通过纤维胆道镜可以直接窥视胆总管、肝总管，甚至肝内胆管的管壁和管腔，帮助确定胆管有无炎症、肿瘤、管腔有无狭窄。如发现胆管内有肿瘤或管腔狭窄，不能确定其性质时，可以用活组织钳夹取一小块组织作切片检查，或用一种专门的小刷子擦刷病变的部位，然后再作细胞检查。

(2)确定胆道内有无结石遗留 有的病人在手术后经过T管造影，发现胆管内还有结石残留，对这些病人有时可以先将T管拔除，立即把纤维胆道镜从T管的瘘道插到胆道内，然后再插入取石网将胆石取出，这样就可避免用再次手术的方法来取出胆石。

具体在临床的应用如下：

(一)术中纤维胆道镜的应用(IOC)

[适应证]

1、胆总管结石，肝内结石。

2、肝外胆管梗阻、胆管癌。

3、寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。

4、胆总管壁增厚、增粗超过1cm者;胆汁混浊;胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。

5、梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。

6、胆道术后综合征;原因不明的胆道出血;胆道测压异常。

7、胆道狭窄、硬化性胆管炎。

8、静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管有异常。

9、对术中造影出现的假阳性，如气泡等进行核实。

[禁忌证]

胆总管细，直径小于0.5cm或胆总管壁薄而脆。

[使用方法]

纤维胆道镜及其附件以40％甲醛气密闭24小时进行消毒;或0.2％洗必泰浸泡30分钟;或1∶1000新洁尔灭浸泡1小时以上备用;或2％戊二醛浸泡20分，对HBsAg有效。胆镜消毒后，以盐水纱布拭净。调整好冷光源高度，备好冲洗装置系统(普通吊瓶装消毒生理盐水)。

器械保管：用后应冲洗清洁，清洗胆道镜应特别注意不可使目镜沾水，如有污物时，可用纱布或脱脂棉浸消毒用乙醇，挤干后擦拭、擦干，目镜、物镜用擦镜纸轻擦干净，置通风处凉干(包括镜内外)后收藏，不得扭曲，专人保管。钳子用细毛刷仔细清洗干净。

[操作步骤]

切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁作1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净。

一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，直至看清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。

插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。在检查胆总管远端时，不必插入十二指肠。

胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmH2O压力即可;或将盐水吊瓶悬高于病人1m即可。

胆道镜检查后，于胆总管内置粗T形管引流(22～24号乳胶管)，长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔通出，使T形管瘘道粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。

[临床意义]

纤维胆道镜能直视胆道内部情况，看到胆管粘膜形态、分支状况、了解俄狄括约肌功能，但其重要的临床意义还在于能较为精确的诊断胆道疾病并进行治疗。

(二)经T形管窦道纤维胆道镜检查(术后胆道镜检查、POC)

[适应证]

凡带有T形管引流，疑诊胆道残余结石者，皆适本法。病人若因结石梗阻胆道而致发热者，应果断取石。

[禁忌证]

对严重心功能衰竭及有出血倾向者慎用。胆道以外的原因所致高热，暂缓检查。

[术前准备]

1、一般在胆总管探查及T形管引流术后4～6周，即T形管周围已形成较牢固的纤维性瘘道时开始取石。

2、术前一小时肌注芬太尼0.1～0.2mg，鲁米那0.1g，阿托品0.5mg;或安定10mg，杜冷丁50mg。有时也可不用镇痛剂。

[麻醉]

采用窦道内和胆道内局部表面麻醉，用2％利多卡因一交5～10ml，加0.1％肾上腺素0.1ml。

[操作步骤]

1、用手术粘合薄膜，贴在窦道右侧，再将病人向右倾斜5°～10°，以防止向胆道灌注的生理盐水由窦道流出，浸湿病人衣褥。

2、拔T形管，操作野消毒、铺巾。

3、在无菌条件下，将胆道镜慢慢插入窦道，能见到呈暗红色的肉芽创面，到达胆总管后，色呈淡红。先探视无结石端，后探察结石端。检视上端时，先肝内胆管，后肝外胆管，逐级分支按序检查，着重了解胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变，同时注意胆汁粘稠度及混浊度，估计瘘道、胆管内腔及结石直径、性质，分别采用异物篮网取、狭窄扩张、炎症引流等治疗方法。

4、操作过程中，向胆道持续滴注生理盐水500ml中含庆大霉素8万U，以充盈胆管腔，保持视野清晰。

5、确定结石位置后，将结石置于胆道镜视野左下角，使结石与镜面保持约1cm的距离，以免结石挡住视野。

6、直视下，左手扶镜控制旋钮，右手掌握网篮。通过胆道镜，插入闭合的取石篮，使其从结石右上角滑过，当取石篮外套管顶端超过结石位置时，张开取石篮，反复作进出、开合的连续动作，左手持胆道镜作回旋及上下动作，使结石在张开的篮外不断滚动。一旦结石入网，即收紧篮网，但应注意力量不能太强，否则结石易碎。

7、套住结石后，连同窥镜一起拉出。当结石不易被篮网套住时，应注意选择取石篮的大小。少数胆总管下端嵌顿结石，可采取推入十二指肠腔的方法。

8、取石后重新经窦道放置引流管至胆总管内，以保留取石的通道，并应开放引流胆汁24小时，以免术后发热。直管置入常易脱落，需妥善固定。可采用粗细适宜的Foley球囊导管插入，注气扩张气囊，即可防止脱出。置管时，可通过胆道镜测定窦道长度，而后置入并注意方向和长度，切忌暴力插入。

9、结石取净后，应对比X线胆道造影摄片，以防止残石遗留。

[术中注意事项]

1、胆道镜检查始终要在直视下进行，动作轻柔，避免穿破窦道。

2、直视观察结石是否被网住，并配合收网时的感觉，有限制闭网的阻力，是取石成功的重要标志。

3、1cm左右大小、质硬的结石较易取出。结石大，虽已入网，但易卡在胆道与窦道交界处不易取出。此时，助手可压住窦道口周围的腹壁，术者收紧取石篮网，间断地、缓慢地用力向外牵拉，耐心地沿窦道方向进行持续加重牵引。如结石质地碎软，可用篮网夹碎结石，逐块取出。如结石质地紧硬，可用活检钳咬碎取出。

4、结石嵌顿者，先应松动结石，可采用篮网牵拉，三爪钳、双抓钳或活检钳抓取，至结石松动后再行取石。

5、结石较小，又位于胆管盲端，也可造成取石困难。此因较细胆管盲端难以张开取石篮网，即使套住结石也易滑掉，此时，应张开半网，令病人咳嗽，术者抖动病人腹壁，待结石浮起时迅速收网，但不宜收得太紧，缓缓拉出体外，常可收到满意效果，也可用吸管持续吸引吸出结石。如小结石位于胆总管末端，可用取石篮网或胆道镜尖端将结石向下推入十二指肠。

6、混沙状或细小结石，用取石篮网难以将其取出，只要胆总管下端无狭窄，可用逆喷管经胆道镜插入，用加有庆大霉素的生理盐水冲洗，使之排入肠道。

7.结石较多宜分次取出，每次胆道镜操作时间不宜过长，1～2小时以内为宜。二次取石间隔5～10日。

8、慢性脓性胆管炎合并泥纱样结石和大量脓性纤维素时，胆汁往往混浊，影响观察视野，可直接快速滴注生理盐水冲洗，并配合篮网多次进出和张闭，直至冲洗清洁。

9、经胆道镜T形管窦道取石配合经内窥镜乳头括约肌切开，利于小结石排出。

[临床意义]

经T形管窦道纤维胆道镜的应用，为治疗残余胆道结石开辟了新境，可使多数病人免除再次手术。