牙颌面畸形正颌外科治疗程序及常用术式

牙颌面畸形一般简称牙颌畸形，主要系指因颌骨发育异常所引起的颌骨的体积、形态，以及上下颌骨之间及其与颅面其他骨骼之间的关系异常和随之伴发的牙颌关系及口颌系统功能异常，外观则表现为颌面部的形态异常。牙颌面畸形可以是一种独立存在的生长发育异常，但也可以是某些先天性综合征的一部分，即牙颌面畸形合并全身其他器官先天畸形，在诊断与治疗上应注意鉴别。

正颌外科学是口腔颌面外科学一个新的分支，以研究和诊治牙颌面畸形为主要内容，它包含了术前术后的正畸治疗与正颌外科手术联合治疗牙颌面畸形的完整概念，涉及口腔颌面外科学、口腔正畸学、整形外科学、美学、心理学等有关学科。牙颌面畸形的正颌外科手术治疗，一般选择在下颌骨的生长发育完成后施行。目前，现代正颌外科已经形成了一整套规范、完整的标准化诊疗程序，包括术前诊断、确定矫治方案、术前正畸治疗、术前X射线头影测量与效果预测、模型外科确定手术矫治方案、完成围术期准备、正颌手术、术后正畸治疗、随访观察，每一步骤都非常重要，不可或缺。

1.标准正颌外科程序：

①术前正畸治疗：旨在矫正错位牙，尤其是创伤后长期代偿性移位的牙齿调整不协调的牙弓与关系，排齐牙列，消除牙的代偿性倾斜。这是否获得功能与形态效果俱佳的一个十分重要的步骤。对于陈旧性骨折如果模型外科拼对结果显示咬合关系可通过截骨重新定位后恢复也可省略此步骤。②确认手术计划：手术前正畸治疗结束后，最后进行一次原手术计划的评估和预测；亦可对手术计划进行必要的调整或对正畸治疗作必要的补充，使即将进行的手术能更符合实际，取得最佳效果。③手术前准备：除常规的全麻和输血准备外，应按设计的术式制备好引导板和所需的骨块移动后的固定装置，并根据手术计划、预期效果及可能出现的问题，向病员做充分的说明。④正确施术：必须严格按经过预测和术前再次确定的手术设计施术，不得在术中随意改动方案，但在术中结合实际进行必要的调整也是允许的。⑤术后正畸治疗：目的在于从功能及美容效果方面使能更臻完善，稳定和巩固疗效。⑥追踪观察：了解术后颌、关系可能出现的变化，进行术后效果评价。移动、矫正后的骨块在愈合过程中，通常会出现轻微的移位，只要不影响临床效果，则保持术后的正畸巩固治疗即可；但如出现明显的复发倾向时，即需要进行相应的处理。根据骨切开后的愈合过程及其生物力学特点，术后的追踪观察至少应持续6个月。

2.常用的正颌外科技术：

（1）上颌前份节段性骨切开术

主要适用于矫正上颌前份的牙及牙槽前突畸形；亦可配合下颌前份根尖下节段性骨切开术矫治双颌前突畸形。除前述的术前准备外，为使前突的前颌能后退至正常位置，通常需先拔除双侧上颌第一双尖牙。继行术前正畸治疗，而后施行手术。在陈旧性颌骨骨折中主要用错位愈合造成的上颌前份畸形。

（2）下颌前份根尖下节段性骨切开术

主要用于矫治下颌前份的牙及牙槽前突；矫治曲度过大的Spee曲线；关闭某些类型的前牙开颌；矫正下牙弓的不对称畸形，以及与其它手术配合矫治双颌前突。用于矫治下颌牙及牙槽前突的病例，一般需先拔除双侧下颌第一双尖牙，完成术前正畸治疗后，再作下颌手术。

（3）经口内全上颌骨水平向骨切开术

本手术系按上颌骨LeFortⅠ型骨折线方位，切开上颌骨各壁，仅保留以腭侧粘骨膜为主的软组织蒂。主要应用于：①矫正上颌骨前后向发育不足。②矫正上颌骨垂直向发育不足。③矫正上颌骨垂直向发育过度（常伴有开颌及下颌发育不足）。④与其它手术配合，矫正复杂的，特别是累及上下颌骨的牙颌面畸形。

（4）经口下颌升支矢状骨劈开术

该术式在下颌骨畸形手术矫治中应用较为广泛，主要用于①前徙下颌，矫治下颌骨发育不足所致的小下颌畸形。②亦可用后退下颌，矫正真性下颌前突。③与其他手术协同，矫治含有小下颌畸形的复杂病例。此外，下颌骨常用术式还有经口内下颌升支斜行骨切开术。

（5）颏成形术

是颏部整形的经典术式，效果优于假体衬垫，用于①矫正过大前突的颏部。②矫正后缩过小的颏部。③矫正垂直向颏部过长。④矫正颏部左右径不足。⑤矫正颏部偏斜。⑥与其他手术配合，矫正同时存在的颏部异常。

（6）下颌角及嚼肌肥大

常选用口内切口下颌角弧形截骨术或下颌角区外侧骨皮质矢状劈开祛除术，或二者联合应用，必要时配合内层咬肌部分切除术。

（7）不对称性牙颌面畸形矫治术

不对称性牙颌面畸形可表现为单颌性或上、下颌同时受累，并可影响颜面软组织。最常见为偏颏畸形与下颌偏突颌畸形。其次为单侧小颌畸形，以及累及上下颌并包括软组织的偏面畸形。临床上常见的偏突畸形可以为一侧髁突肥大增生；也可为半侧下颌骨过长，甚至半侧颜面以及肢体有过长。此外，由于损伤，肿瘤、颞下颌关节疾病等亦往往引起不同类型的牙颌面畸形，都可采用正颌外科的原则和方法进行治疗。由于上述原因，不对称性牙颌面畸形临床表现的个体差异极大，在制定治疗计划时应予特别注意。