医学博士谈术后乳房再造

专家简介

王喜梅　医学博士、郑州大学第一附属医院整形外科副主任、中华医学会颅颌面修复学会委员、河南省整形外科学会副主任委员。1984年毕业于河南医学院医疗系，以优异的成绩进入郑大一附院整形外科工作至今。1997年在上海第九人民医院整形外科进修一年。2004年获挪威王国的资助，到奥斯陆大学附属医院做访问学者半年。2005年获郑州大学与奥斯陆大学联合培养博士学位。2009年获河南省卫生厅资助，以客座教授身份到美国弗吉尼亚大学医疗中心整形外科工作一年。2009~2010年由河南省卫生厅资助赴美进修一年，在美国弗吉尼亚大学医疗中心整形外科观察乳腺癌术后乳房再造病例500余例，就乳腺癌切除术后乳房再造进行了全方位的探讨。郑州大学一附院整形外科王喜梅

乳房再造让我的朋友乳腺癌术后幸福地活了下去专家体会:乳房再造应该被中国患者了解

在美国，乳房再造是乳腺癌切除后的常规手术。谈到乳腺癌术后乳房再造，王喜梅回忆起她在芝加哥的华人朋友，她在体检时发现乳房肿块，被确诊为乳腺癌，当时她按中国人的想法把她的要求告诉了美国医生:“我要切除乳房，我要活着！”医生笑了:“你的肿瘤我们是一定要切除的，但我们还会还你一个乳房，让你幸福地生活！”因为她的乳腺癌发现得早，她在切除肿瘤的同时做了再造手术。她治疗的全过程都和王喜梅有沟通，事后她感慨道:“现在看着两侧几乎跟原来一样的乳房真是觉得恍如一场噩梦，现在噩梦已经过去，身体和心理的伤已经抚平。难以想象如果没有再造，只有一侧乳房会是什么样的生活！”

乳腺癌目前已经成为女性第一杀手，全球每年约有120万妇女被诊断患有此病，在发达国家和发展中国家的发病率均居女性肿瘤第一位。各国乳腺癌发病率逐年激增，中国也不例外。在过去十年中，城市女性的乳腺癌发病率增加了20％~30％，并且有进一步增长和低龄化的趋势，乳腺癌已被视为现代女性的最大杀手。

乳腺癌被称为富贵癌，在美国，发病率尤其高，每8~9个人就有一个乳腺癌患者，乳房再造术已经成为美国乳腺癌手术后的常规系统治疗的一部分，有些州甚至立法要求合适病例在乳腺切除后必须做乳房再造，否则就是做手术的医生违法。

在我们国家，近10年来乳腺癌的治疗发生了很大的变化，乳腺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗提高了治愈率，很多乳腺癌患者术后身体状况良好，但彻底切除，或者说切得越多越安全是患者甚至医生的共识。手术切除一侧或双侧乳房给患者的身心造成了严重的创伤和痛苦。如何弥补这一缺陷，提高乳腺癌患者术后的生存质量，使患者不仅恢复完整的身体，还要有健康的心理，乳房再造术是解决这一难题的较好途径，且经数十年的临床验证，确实取得了较满意的效果。我国开展此项技术较晚，近年来随着早期病例的增多和患者对提高生存质量意识的增强，上海、北京等大城市已经普遍开展。

没有乳房，宁可不要生命――乳房再造有益患者身心康复

谈到对乳房关注度的中西方差异，王喜梅谈到这样一件事情。

“我遇到一个49岁的患者，她在去做乳腺癌治疗方案的时候全家都来了，不是为了讨论手术方案，而是为了给她建议、帮她挑选乳房假体的。她的丈夫、妈妈、女儿都来了，他们认为，这已经是疾病的一部分。她的丈夫在仔细挑选假体的大小、形状、毛面还是光面，还掂量掂量，调侃地说，这跟真的没什么差别嘛。做过一次假体植入以后，她对假体做的这边很满意，可是对另外那边自然乳房的松垂不满意，就又做了一次手术，把另外那一侧做了缩小重塑。”“乳房是我生命的一部分，对于女性来说甚至不亚于面部，所以没有乳房，我宁可不要生命。”她对王喜梅说。

我国乳腺癌发病高峰年龄较西方国家提前10年，为40～50岁，这个年龄段正是个人在事业、家庭、社会中起重要作用的时期。当诊断为乳腺癌后，患者不仅要承受因癌症可能危及生命的威胁，还要承受因乳腺癌治疗失去一侧乳房这一沉重打击，甚至危及家庭和婚姻的稳定。乳腺癌的治疗因乳房切除给患者躯体和心理均造成巨大伤害。大量的研究表明，乳腺癌保留乳房治疗和乳房切除加乳房再造能改善病人因乳房切除引起形体破坏的心理伤害。乳房再造是乳腺癌治疗的一部分，不是单纯美容的问题。

1995年统计显示，对因乳腺癌需行乳房切除的患者，接受乳房再造的比例美国约30％，而这些年已上升至60％～70％。与西方国家相比，我国在乳腺癌保留乳房治疗和乳房再造方面均存在巨大差距，这与中西方的观念差异分不开。中国人普遍认为:乳房有没有无所谓，而美国患者明确表示:无乳房宁可不活。观察中发现，即刻乳房再造较延迟乳房再造对患者心理健康更为有利。据了解，美国患者要求乳房再造的动机包括:使自己身体完整、恢复女性感、便于穿衣、不愿戴外假体以及恢复自信，便于体育活动。而反对者则认为年龄太大，担心手术并发症，担心再造对癌症治疗有影响。尽管乳腺癌乳房切除后乳房再造对患者的好处是不容置疑的，但在国内实施则要经过一个相当漫长的过程，美国乳腺癌切除术后乳房再造属于医疗保险的范围，而河南省医疗保险仅涵盖10％。

不但能再造还能造的跟以前一样――乳房再造是可行的

鲁西是前年发现的乳腺癌。手术前，她的丈夫就表示，希望她能够重塑一个跟以前一样的乳房，所以，医生按照鲁西丰满的身材，挑选了最大的800毫升假体，可是做完一段时间，鲁西夫妇又找到医生说:“植入的假体不够大，跟以前不一样。”于是，医生二次手术，又给她加了一个300毫升的假体。简妮求助于医生的时候，她的乳腺癌已经出现腋下转移，在做化疗的同时做了乳房再造手术的二期，也就是假体植入。“医生经过判断，认为我近处的转移没有问题，可以做，我相信医生。”她勇敢而坦然地面对这次手术。“乳房再造对乳腺癌的治疗没有影响，也不会诱发乳腺癌，但是能不能做，还需要专业医生来判断。”王喜梅强调。

1991年有人提出保留皮肤的乳腺切除，其主要目的是利用人工乳房假体或自体组织即刻再造乳房，以获得更好的乳房外形。人们对保留皮肤的乳腺切除所关心的是该手术是否会影响肿瘤的局部复发、远处转移、患者的生存以及是否会增加手术并发症。

多组研究已证明该手术是安全的，与非保留皮肤的常规乳腺切除相比没有增加局部复发、远处转移，也不影响患者的生存。有人调查了539例保留皮肤的乳腺切除病例，随访65个月，其局部复发率为5.5％。另外一组177例长达118个月的随访资料显示，局部复发率为5.6％，与常规非保留皮肤的乳腺根治切除复发率比较差异不大。此外，保留皮肤的乳腺切除组皮瓣坏死率为10.7％，而非保留皮肤的乳腺切除组为11.2％，两者相差无几。总之，适当地选择为患者做保留皮肤的乳腺切除，结合即刻乳房再造，可获得更具自然皮肤颜色、质地软、瘢痕小的再造乳房，手术美容效果更好。另外，手术并不增加肿瘤的复发和转移，也不需要拖延其他治疗的进行。

尽管乳房再造应作为乳腺癌治疗的一个组成部分，但不是所有的患者都适合即刻乳房再造。首先患者希望行乳房再造的意愿是最重要的决定因素。其次要考虑患者的全身状况，如患者是否患有明显的全身疾病:慢性阻塞性肺病、严重心血管疾病、高血压、糖尿病等。从肿瘤方面考虑，即刻乳房再造主要适合Ⅰ期和Ⅱ期的乳腺癌患者。另外，还需术前临床或超声检查，明确这些患者无淋巴结转移。也有报道称，局部晚期癌进行即刻乳房再造与未进行再造的患者比较，并没有增加肿瘤复发和影响治疗，他们认为局部晚期癌患者行即刻乳房再造是可行的，但远处转移的患者是乳房再造的绝对禁忌证。

塑形瘦身一举两得――乳房再造方法多样

乔是个身材偏胖的乳腺癌患者，她希望能选择用腹部的皮瓣来做乳房再造，经过与医生的沟通，她具备这样的条件。手术后，不但重塑了乳房，以前凸起的小腹也变得平坦了，效果就像抽脂一样，塑身整形两不误，乔非常开心。“手术方法有乳房假体植入乳房再造、自体组织乳房再造或两者结合的方法。每个患者具体选用什么样的方法，需根据患者的自身条件、患者的意愿以及外科医师具备的技术条件来决定。”王喜梅提醒说。

1.乳房假体植入乳房再造乳房假体植入乳房再造是指在乳腺癌手术切除的同时，于胸大肌下或皮瓣下植入假体，重建切除的乳房。自从1963年硅胶乳房假体用于隆乳术后，乳房假体逐步用于乳房再造。乳房假体有硅胶、生理盐水假体。根据形状、表面情况分为圆形、水滴形，光面和磨砂面等不同类型。假体乳房再造主要适用于:(1)中等或较小体积，没有明显下垂度乳房患者；(2)以往未行放疗或术后不需放疗者；(3)不适合或不愿意接受其他手术乳房再造者；(4)双侧乳房再造者。

2.自体组织乳房再造自体组织乳房再造可获得自然、有一定下垂度、质地软、可耐受放射治疗的乳房。自体组织可来源于背部、腹部、臀部、大腿以及大网膜。根据皮瓣的血供情况可分为带蒂皮瓣及游离皮瓣。其中应用较广泛的是背阔肌肌皮瓣及横行腹直肌肌皮瓣。

1)背阔肌肌皮瓣乳房再造术手术适用于:(1)乳房切除后没有足够的皮肤，没有足够的下腹部组织再造乳房者或在医疗上不适合选择TRAM(横行腹直肌肌皮瓣)乳房再造者。(2)以往接受过胸部放射治疗的乳房切除患者。(3)对于乳房较小者可采用扩大背阔肌肌皮瓣技术全自体组织乳房再造。手术时将整个背阔肌范围相应的皮下脂肪一同分离，对富余的部分皮肤，可去表皮后一同植于胸部乳房切除后的皮瓣下，进行再造乳房的塑形，以增加乳房的大小。需要注意的是在背部皮瓣分离时应保留足够的皮下组织以防供区皮瓣坏死。

2)横行腹直肌肌皮瓣乳房再造术目前它是最广泛使用于乳房再造的自体组织皮瓣，但手术技术要求高，需要有微血管吻合技术。同时手术时间长，有百分之几的可能性会造成手术失败。由于TRAM皮瓣具有可提供较大体积血运较充分的自体组织，能耐受术后放射治疗，可用于以往做过放射治疗或胸部皮肤较紧的患者。再造乳房有较自然的下垂度、质地软，同时去除了腹部多余的脂肪组织，腹部瘢痕较隐蔽，是自体组织乳房再造较推荐的手术方式，甚至被称为“金标准手术”，但该手术不适用于吸烟女性，具有糖尿病、高血压、胶原组织病以及既往腹部有多次手术史者。