偏头痛的诊治

偏头痛是一种常见的使劳动能力下降的原发性头痛疾患。流行病学研究表明偏头痛患病率高，对社会经济和个人影响大。目前，世界卫生组织（WHO）对世界范围内所有使劳动能力下降的疾病进行排名，偏头痛位居第19位。大约80％的偏头痛患者主诉头痛时有劳动能力下降，大约50％的患者主诉严重头痛导致活动极度受限、需要卧床休息。不同年龄阶段的偏头痛患病率不同，30～45岁的人群患病率最高。12岁以前的偏头痛患病率无性别差异。但是，青春期后女性患病率高于男性。男性与女性比例大约是1：3。一项美国调查研究发现偏头痛女性患病率为18.2％，男性为6.5％，8岁以前到40岁之间患病率增加，40岁之后男性、女性都下降。

【现象】

偏头痛可以分为四个不同的时相――前驱症状期、先兆期、头痛期、恢复期。但是，对于某个患者和某次发作，并非都有这四期的表现。例如，患者有头痛而无先兆，或有先兆而无头痛。偏头痛可分为两个主要的亚型——有先兆偏头痛和无先兆偏头痛。同一个患者可有这两种类型的偏头痛。

前驱症状

某些患者有前驱症状，发生于头痛前数小时或数天，但并非普遍存在。前驱症状有疲劳、注意力难以集中、颈部僵硬、对光或声音敏感、恶心、视物模糊、打哈欠、面色苍白、易怒、过度兴奋、抑郁、渴望某些特定的食物等等。

先兆

偏头痛先兆大多发生于枕叶视觉皮层，视觉先兆常表现为闪光、暗点，即注视点附近出现的之字形闪光，它可以逐渐向右或向左扩展，随后可表现为锯齿形暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光，这常常被理解为急性发作的开始，细察之后，会发现暗点通常会逐渐扩大。

发生于其他皮层的先兆十分少见。单侧感觉异常表现为针刺感从起始点开始缓慢移动，可影响一侧身体和面部的较大或较小的部分，之后可能会出现麻木，但是麻木也可能是唯一的症状。更少见先兆是言语障碍，通常表现为言语困难，但常常难以分类。先兆还有短暂性颞叶症状如嗅幻觉――闻到烧焦味、烹调味或不愉快气味。先兆症状通常相互接连发生，以视觉症状开始，然后是感觉症状和言语困难，也有相反或其他顺序的表现。

基底型偏头痛的先兆有构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼颞侧和鼻侧视野的视觉症状、共济失调、意识水平下降、双侧感觉异常。先兆还包括家族性偏瘫性偏头痛或散发性偏瘫性偏头痛中的活动力弱。

头痛表现

大约2/3的偏头痛以单侧头痛为主，同一次发作中可以由一侧转到另一侧。尽管大多数偏头痛患者为单侧头痛，但是双侧头痛不能排除偏头痛的诊断。头痛常常位于额颞部，也可以位于眼球后部，可以向后放射至枕叶和上颈部，甚至到下颈部和肩部。

偏头痛常常开始为钝痛，然后变为搏动性疼痛，后者为偏头痛的一个特征。但是，许多偏头痛患者从未有过搏动性头痛。偏头痛常常为中到重度疼痛，会影响患者的日常活动。日常体力活动如散步或爬楼梯会加重头痛。因此，偏头痛患者喜欢卧床，头部或身体不活动。

偏头痛发作时常伴有食欲减退、恶心、呕吐、畏光、怕声、讨厌某些气味。患者更喜欢呆在安静的黑房间里。偏头痛患者还可有头晕和精神改变，如言语表达困难和认知障碍。

恢复期

偏头痛患者在头痛过后数天内常常感到疲劳和思睡，还有注意力不集中、易怒、精神不振、头皮触痛或食欲减退。少数患者可有欣快、渴望某些食物。一般而言，恢复期的症状与前驱期相似。

诱发因素

偏头痛不同的发作有不同的诱发因素，不同的患者有不同的诱发因素，也可以无明显的诱因。偏头痛发作的常见诱因有

（1）激素变化（月经、口服避孕药）；

（2）饮食因素（酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、巧克力等）；

（3）环境因素（闪烁的灯光、视觉刺激、气味、天气变化）；

（4）心理因素（应激、焦虑、抑郁、烦恼）；

（5）药物（硝酸甘油、利血平、雌激素等）；

（6）其他因素（睡眠不足、睡眠过多、疲劳、头部创伤）。

【诊断】

诊断偏头痛的最重要要素是病史，重要内容有：

（1）发病年龄；

（2）发作频率和持续时间；

（3）头痛的部位、性质及程度；

（4）先兆；

（5）伴随症状；

（6）活动对头痛的影响；

（7）诱发和缓解因素。建议患者记头痛日记来帮助诊断。

偏头痛分为两个主要亚型――无先兆偏头痛和有先兆偏头痛，前者为最常见的亚型。表2列出了无先兆偏头痛的IHS诊断标准。对于儿童，偏头痛发作持续时间通常为1～72小时，比成人短。

如果典型先兆后的头痛不符合无先兆偏头痛的标准，那么应该诊断为“无偏头痛头痛的典型先兆”。只要先兆期有活动力弱，就应该诊断为偏瘫性偏头痛。如果患者的一级亲属有相似的发作，就诊断为家族性偏瘫性偏头痛（FHM），否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛。对于基底型偏头痛，偏头痛先兆症状明确源于脑干和/或双侧半球，但是无活动力弱。它的先兆症状至少包括以下症状中的2项：

（1）构音障碍；

（2）眩晕；

（3）耳鸣；

（4）听力减退；

（5）复视；

（6）双眼颞侧和鼻侧视野的视觉症状；

（7）共济失调；

（8）意识水平下降；

（9）双侧感觉异常。

【治疗】

目前偏头痛尚不能根治，但是大多数患者可以在行为和药物联合治疗下得到缓解。建议偏头痛患者过规律健康的生活、避免诱发因素。可以用心理学和生理学技术抵抗应激。针灸、按摩、放松运动、生物反馈和认知行为疗法有助于治疗偏头痛。中医药也有广泛应用，但是尚需要更多的循证医学证据。偏头痛的药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗。

1、急性发作期的治疗

偏头痛急性发作期治疗的目的是尽快终止头痛发作、消除伴随症状、恢复日常活动能力。药物可分为两大类――非特异性药物和特异性药物，前者指有止痛作用而不是特异性针对偏头痛的止痛剂；后者指有抗偏头痛作用而无一般止痛作用的药物。

非特异性药物包括：

（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：含阿司匹林、布洛芬、萘普生钠、托灭酸或对乙酰氨基芬的复合制剂，有许多循证医学证据；

（2）镇静剂如巴比妥类；

（3）阿片类。巴比妥类和阿片类只适于其他治疗无效的严重病例，因为它们有成瘾性。

特异性药物包括：

（1）麦角类如麦角胺和二氢麦角胺，国内常用的麦角类制剂是咖啡角，一种麦角胺和咖啡因的复合制剂；

（2）曲普坦类，是5-HT1B/1D受体激动剂，并可部分激动5-HT1F受体，国内上市的有舒马普坦和佐米曲普坦，国外有多种不同的制剂。应该注意特异性药物的副作用，例如它们都有血管收缩作用，因此有冠心病、缺血性脑血管病和未控制的高血压等的患者不应该用这些制剂。

偏头痛发作开始后及早足量的治疗对缓解头痛更有效。但是不应该用太多止痛剂以避免药物过量性头痛（MOH）。

另外，止吐剂和促胃肠动力药如甲氧氯普安和多潘立酮可以减轻伴随症状，并有助于其他药物的吸收和作用。糖皮质激素可用于严重偏头痛发作如偏头痛持续状态。

2、预防性治疗

偏头痛预防性治疗的目的是降低偏头痛的发作频率、减轻头痛的严重程度、减少劳动能力的下降、提高急性发作期治疗的疗效。

预防性治疗的适应症：

（1）过去的3个月内，偏头痛发作大于2次/月，或头痛日平均超过4天/月；

（2）急性期治疗无效，或因药物副作用和禁忌症而不能进行急性期治疗；

（3）应用止痛剂大于2次/周；

（4）特殊的情况，如偏瘫性偏头痛、长时间先兆的偏头痛和偏头痛性脑梗死；

（5）月经性偏头痛；

（6）患者的取向。

预防性治疗的原则如下：

（1）应该排除合并MOH，因为此种情况对预防性药物治疗无效，如果疑诊MOH，建议撤除止痛药2个月来确诊，如果撤除2个月后头痛仍然很严重，有必要进行预防性治疗；

（2）根据个体化原则、药物的药理作用和副作用选择疗效确定、副作用少的药物（要有证据）；

（3）重要的一点是小剂量开始，缓慢加量，逐渐达到治疗量或出现不能接受的副作用为止；

（4）4～8周内评估预防性药物的疗效；

（5）足量治疗（通常3～6个月）；

（6）确保患者对预防性治疗有正确的期望值，有助于提高他们的依从性，偏头痛发作频率降低50％即为有效。

常用的预防性药物有：

（1）β-肾上腺素受体阻滞剂，并非所有的制剂对预防偏头痛都有效，普萘洛尔和替马洛尔有更多的循证医学证据，纳多洛尔、阿替洛尔和美托洛尔也有一定的疗效；

（2）钙离子通道阻滞剂，氟桂利嗪有更多的循证医学证据；

（3）抗癫痫药物如丙戊酸钠和托吡酯；

（4）三环类抗抑郁药如阿米替林；

（5）5-HT阻断剂如苯噻啶；

（6）其他：大剂量核黄素（维生素B2）、镁剂、肉毒毒素A和中医药，这些尽管已经开始应用，但是尚未达成共识。