难治性心力衰竭合并心律失常的治疗

难治性心力衰竭出现心律失常时应注意寻找和纠正可逆性因素，治疗主要集中在处理伴有血流动力学紊乱的心律失常，因为它是直接危及患者的生命，也是难治性心力衰竭不易控制的主要原因。严重心律失常主要表现为室性心动过速及室颤，频发多源性室性早搏，室上性心动过速和快速房颤。

1、室上性心动过速、快速房颤伴血流动力学障碍的治疗 快速房颤及室上性心动过速伴有血流动力学障碍如低血压和意识障碍等应立即给予同步直流电转复。将患者去枕平卧，摘除义齿，静脉注射咪唑安定3～5mg或者安定20～30mg使患者入睡，具体用药剂量根据患者神智情况而定。

以电击使患者无痛觉，电击后又能尽快醒来为度;对于老年人切忌过量，以免发生呼吸抑制;注射过程中切忌向患者过多问话，以免延长入睡时间。咪唑安定发挥作用快，持续时间短，比安定优越，另外安定有时引起患者躁动。首次电击能量一般是100～200J，如果复律未成功，每次增加电能50～100J，再次电击1～2次，如果300J仍未成功放弃电复律。

2、室速、室颤伴血流动力学障碍的治疗 必须立即电击中止，室速采用同步电复律，电除颤的方法和能量同室上性心动过速患者电复律。室颤采用非同步电除颤。如出现电击抵抗，现多主张推注胺碘酮150～300mg后再电击360J，血流动力学稳定的室速，也可用药物中止。药物治疗宜选用胺碘酮。胺碘酮是目前已知心衰时抗心律失常药物治疗中唯一不增加死亡率的药物。

一旦室速中止，就应采取措施防止复发。它的远期治疗包括药物预防、消融和埋藏式自动心脏复律除颤器(ICD)。药物预防一般选择胺碘酮：

(1)室速易被程序刺激或促发刺激诱发;

(2)室速表现为单形性;

(3)血流动力学稳定;

(4)病因上符合特发性室速。器质性心脏病室速，多形性室速，用常规方法不易标测的室速，消融不易成功。ICD是远期预防危及生命的室速或室颤的有效措施，冠心病MI者、扩张性心肌病(DCM)、肥厚性心肌病(HCM)、Brugada综合征、长QT综合征(LQTS)、特发性室速者，凡有过室速或室颤发作，在今后2年内复发率可达30％～50％，宜植入ICD。ICD能有效中止室速或室颤发作(占98％)，它比远期药物治疗有效。

RHF并发急性心肌梗死的致死性心律失常或RHF伴有症状的频发室性早搏需要药物干预选择胺碘酮治疗，胺碘酮:静注负荷量150mg(3～5mg/kg),10min注入,10～15min后可重复，随后1～1.5mg/min静滴或泵入6h,以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min。

24h总量一般不超过1.2g,最大可达2.2g。主要副作用为低血压(往往与注射过快有关)和心动过缓,尤其用于心功能明显障碍或心脏明显扩大者,更要注意注射速度,监测血压。口服胺碘酮负荷量0.2g，3次/d，共5～7d或0.2g，2次/d，共5～7d,以后0.1～0.3g，1次/d维持,但要注意根据病情进行个体化治疗。

此药含碘量高,长期应用的主要副作用为甲状腺功能改变,应定期检查甲状腺功能。在常用的维持剂量下很少发生肺纤维化,但仍应注意询问病史和体检,定期胸片检查,以早期发现此并发症。服药期间QT间期均有不同程度的延长,一般不是停药的指征。对老年人或窦房结功能低下者,胺碘酮进一步抑制窦房结,窦性心率50次/min者,宜减量或暂停用药。副作用还有日光敏感性皮炎,角膜色素沉着,但不影响视力。

3、持续性房颤的治疗 在难治性慢性心力衰竭患者中房颤的发生率随年龄的增长而明显增加，根据美国心脏学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)的最新指南认为，心房颤动的治疗主要包括心律失常本身的治疗和预防血栓栓塞两大方面。RHF持续性房颤应以积极治疗心力衰竭，控制心室率预防血栓栓塞为主。

控制心室率首选药物治疗，地高辛仍是一线药，平均剂量0.125～0.25mg。防血栓栓塞，大规模的临床试验证明：对于非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞，华法林和阿司匹林均有效。相比较而言，华法林更有效，但出血的发生率较高。与阿司匹林比较，在心房纤颤高危患者(卒中的年发生率6％)应用华法林优于低危的患者。