臀肌筋膜挛缩症(关节镜下治疗)

目的：比较关节镜下治疗臀筋膜挛缩症与常规手术治疗臀筋膜挛缩症的疗效。

方法：对纳入病例分别采用常规手术切开、直视下松解臀筋膜挛缩带及关节镜下微创操作松解臀筋膜挛缩带两种方法进行治疗，术后指导锻炼，并对对切口长度、手术时间、术中出血量、疼痛视觉摸拟评分、术后下地时间、住院时间及并膝下蹲试验、优良率进行比较，随访术后恢复效果。

结果：观察两组病例术后效果，并对其进行随访，比较其术后髋关节弹响、并膝下蹲试验、复发率、患者满意度。

结论：关节镜下治疗臀筋膜挛缩症是一种创伤小、操作方便、术后恢复快、复发率低的方法，其有利于缩短住院时间、节约医疗资源。

臀肌挛缩症是因为反复臀部注射、瘢痕体质、免疫功能异常等多种因素引起的臀肌及其筋膜变性、挛缩，从而导致髋关节功能受限，表现出特有步态、体征的临床征候群。臀肌挛缩（gluteal muscle contracture GMC）又称臀肌纤维化，好发于儿童，有部分患者因家长未重视，而成年后才发现步态异常、下蹲受限、髋部弹响而就诊。本病可引起髋关节功能障碍，如内收受限及外展畸形，对于患者的活动及外观有较明显影响。Valderrama 及马承宣等分别在国内外首先报道并渐引起重视。传统外科治疗方法均以手术切开为主，该方法有不少弊端，我院近年来采用关节镜下微创手术，结合快速康复理念治疗青中年臀肌挛缩征67例，116髋，与23例，40髋青中年患者传统手术相比，取得良好疗效。

一、临床资料。

1、一般资料。

传统手术组：男10例，17髋；女13例，21髋。年龄18～31岁，平均23.4岁。病程16～26年，平均20.3年，参照张忠等的臀肌挛缩症分级标准：中度7髋，重度20髋。

关节镜下治疗组：男26例，40髋；女 41例，76髋。年龄18～30岁，平均22.4岁。病程15～26年，平均21.1年，中度48髋，重度69髋。关节镜组4例及传统手术组3例具体病因不详，其他患者均存在反复臀部注射史，所有患者均有典型外八字步态，双侧髋关节内收内旋屈曲受限，均不能并膝下蹲，Ober征均为阳性。所有患者均X线片排除骨性病变。两组患者年龄、性别、臀肌挛缩分度均无统计学意义（P＞0.05）。对切口长度、手术时间、术中出血量、疼痛视觉摸拟评分、术后下地时间、住院时间及并膝下蹲试验、优良率进行比较（t检验及x2检验）。所有患者均为初次髋部手术，传统手术组及关节镜组均排除术前存在肌力、神经功能减退、双下肢不等长及凝血功能异常等情况，并予以拍片排除骨性结构异常。

2、手术方法。

（1）、传统手术组：硬膜外麻醉，侧卧位，于股骨大转子后上方２cm～３cm做凹向大转子的弧形切口，长200px～250px，显露紧张的臀筋膜，完全松解挛缩带，达到屈髋、内收、内旋无异常并且Ober征阴性为满意，术毕以腹带加压捆扎，睡眠时双膝并拢固定。常规间断缝合皮肤及镇痛、预防感染。

（2）、关节镜组：硬膜外麻醉，侧卧位，于股骨大转子前上方及后下方各3 cm处作标记，作为工作通道及光源入口。切开前于挛缩带表面以钝性剥离子深筋膜表面作分离，以在其表面形成工作腔，然后更换为关节镜头伸入观察（生理盐水持续灌注维持腔内压力），并在后下方同前作小切口，以探针确定挛缩组织，伸入粘膜刀片切断挛缩的筋膜，术中反复检查Ober征直至阴性，并活动患髋无弹响，屈髋、内收、内旋均无异常时认为手术成功，术毕以腹带加压捆扎，睡眠时双膝并拢固定。麻醉消退后即于床上并膝状态下做髋关节屈伸活动，术后第二天下地扶护栏练习并膝下蹲。

两组患者均以并膝下蹲正常 ，切口无红肿及渗液，下地行走步态正常为出院指标。优良率以患者认为满意为优，基本满意为良，与术前无明显差异或出现患髋无力为差。

3、统计方法: 采用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示（X±S），组间比较采用单因素方差分析及t检验，以P＜0.05认为有统计学意义。

二、结果。

两组病例资料分别见表，切口长度、手术时间、术中出血量、疼痛视觉摸拟评分、术后下地时间、住院时间及步态、并膝下蹲、弹响等进行比较（以P＜0.05认为有统计学意义）。术后传统手术组出现切口渗液、皮下感染1例，经换药及清创后II/甲愈合，皮下血肿2例，自行吸收，出现1例臀中肌无力；关节镜组出现臀及髋关节后外侧水肿2例，3例存在弹响，但较术前明显减弱，并膝下蹲2例部分受限，经练习后恢复正常，两组均无神经损伤。两组患者术后在行走步态、弹跳感的对比上无统计学差异，仅传统手术组中1例对手术效果不满意，为臀中肌无力患者。传统手术组随访22例，时间为3个月～36个月，平均14月，关节镜组随访62例，时间为3个月～24个月，平均15月，手术组及关节镜组均无复发，效果满意。

三、讨论。

大龄重度臀肌挛缩症患者，存在较明显功能障碍，并可能出现骨盆倾斜继发腰痛、髋关节病等，患者对行走姿态不满意，故对手术要求较强烈。现通常认为确诊后如无禁忌，均考虑手术治疗。

对挛缩的筋膜组织进行松解，术后早期功能锻炼，以巩固手术效果，本研究中传统手术组术后未再出现弹响及并膝下蹲受限，而关节镜组且存在个别残留症状，可能原因为：

1、纳入病例年龄较大，挛缩组织较多，关节镜下视野相对狭窄，未能显露所有挛缩筋膜。

2、部分患者臀肌亦存在较明显挛缩，而关节镜下为探针触诊，残留部分挛缩组织可能性较大。

3、对靠近后方挛缩组织，为避免坐骨神经损伤，往往避免作过多的松解。

4、患者对功能锻炼认识不足，以至未能按要求功能锻炼，引起复发。

因而，有必要对臀肌筋膜挛缩症进行分类个体化治疗。并主张对于条索状挛缩发现挛缩带参杂在肌纤维深层，对其切断后，如仍然存在弹响，Ober征阳性，可能为髂胫束挛缩，应于股骨大转子下方斜行切断挛缩的纤维；而扇形挛缩，肌肉及其筋膜与皮下组织、皮肤粘连紧密，可能需要皮下的广泛分离，然后再对挛缩的组织予以松解，必要时应考虑采用传统手术切开直视下彻底松解；混合型挛缩带挛缩的筋膜参杂于正常的肌肉组织中，甚至累及更深层次结构，应避免遗漏需松解的组织，但亦不可切断过多的肌纤维，防止出现臀肌失效，手术应取侧卧位，保持挛缩带处于张力状态，且助手应反复检查髋关节屈曲内收功能及Ober征。对于大范围的粘连及挛缩，应考虑及时采用切开手术。

关节镜作为一种微创技术，现已在关节以外的疾病的诊疗中取得较好效果，其具有创伤小、恢复快、疤痕小等优点，本研究显示：关节镜下微创治疗臀筋膜挛缩症较传统开放手术切口小、出血少、术后下地时间早、住院时间短，术后形成疤痕亦较少。但其仍有不足之处，如对于复杂的臀筋膜挛缩症，尤其是年龄较大，同时伴有肌肉挛缩或周围组织挛缩患者存在一定的局限性，且其要求有一定的关节镜操作基础，能够熟练地建立工作腔隙，控制工作腔内压力以减少出血而又不增加水肿的发生，在操作过程中应反复检测挛缩带松解程度，做到松解完全，并避免向后方干扰坐骨神经。为避免术后出血，可采用等离子刀进行止血，在操作过程中笔者更偏向于使用带保护套的尖刀或是脑膜刀片进行，其可更为精确地切断挛缩纤维带，术后通常不会出现活动性出血。本研究中两组均取得良好的疗效，其结果差异无统计学意义，无论采用开放或是关节镜下手术，其关键是彻底松解所有挛缩组织，并尽早进行功能锻炼，以避免术后疤痕粘连，再次出现挛缩带，影响手术效果。

无论采用传统手术或是关节镜下手术治疗臀肌挛缩症，首先应对其分类治疗，对于对于大龄、复杂的臀肌挛缩症应慎重考虑关节镜下是否能完全松解，及松解后可能出现的后果。术中均应彻底处理挛缩组织，包括挛缩的臀肌及其筋膜、阔筋膜、关节囊等，但应尽量避免损伤正常组织，尤其避免出现臀中肌无力，影响日后行走，本单位手术病例均取侧卧位，以利于术中检查Ober征及手法松解。大龄患者臀肌挛缩症，其软组织条件较年轻患者为差，故术后应十分重视功能锻炼，改变步态、下蹲习惯，并在静息时维持臀肌张力以牵开离断的筋膜，挛缩臀肌的松解主要依赖术中手法及术后并膝下蹲锻炼。在术后锻炼中，作者发现大龄患者术后下蹲姿态通常需要反复指导并给予信心，避免其以弯腰替代屈髋。总之，对于该类疾病的治疗，应手术及术后锻炼紧密结合，以锻炼巩固及提高手术效果。