如何对失眠进行药物治疗?

睡眠是保持健康和觉醒的积极生理过程，现今失眠的发病率较高,影响人们的生活质量，目前在临床上以药物治疗为主, 辅以其他治疗。运用药物治疗时要严格遵守用药原则，针对不同类型的睡眠障碍给予个性化的给药方案。

苯巴比妥类药物用于催眠已遭淘汰。目前用于催眠的主要是苯二氮卓受体激动剂（包括传统意义上的苯二氮卓类药和非苯二氮卓类苯二氮卓受体激动剂）。这类药物主要结合于GABAA受体复合体。新型的褪黑素受体激动剂拉迈酮（Ramelteon）因选择性地激动下丘脑M1/M2受体而可能具有最大的安全性，但国内尚未上市。抗抑郁药曲唑酮和米氮平及H1受体阻断剂也可能用于老年患者失眠的治疗，但需谨慎使用。

1、传统性苯二氮卓类药。该类药物可与BZ1、BZ2、BZ3和BZ5非选择性结合。BZ1与催眠和遗忘作用相关，BZ2、BZ3和BZ5与记忆、认知、肌肉松弛、抗癫痫及抗焦虑有关。故传统性苯二氮卓类药除催眠作用之外还具有抗焦虑、抗惊厥和肌肉松弛作用。但是肌肉的松弛作用易致老年人跌伤和骨折。由于存在中枢性呼吸抑制作用，该类药物可能加重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或慢性阻塞性肺病患者夜间睡眠时的低氧血症。老年患者对苯二氮卓类药物的催眠效果敏感，又因存在记忆损害、药物清除率降低、中枢神经系统敏感性增加等问题，老年患者使用该类药物时意识模糊的风险增加。故应小剂量起始，并严密监测药物效果。因停药后通常会导致失眠再发，逐渐减量可使反弹性失眠达到最小化。

非苯二氮卓类苯二氮卓受体激动剂选择性地结合于GABA-BZ1，仅单纯催眠。镇静催眠作用与苯二氮卓类相近，治疗剂量内不易产生失眠反弹和戒断综合征，滥用和发生记忆损害的风险小，在慢性阻塞性肺病的临床实验表明这类药物的安全性高于苯二氮卓类。非苯二氮卓类药物的镇静催眠作用与苯二氮卓类相似,但依赖性和戒断症状较轻,被认为是合适的替代品.但是，药物滥用风险仍在存在，尤其是在那些有酒精或其他药物滥用史和有精神障碍的患者中。通常而言，唑吡坦既可解决睡眠困难又可治疗早醒，老年人的起始剂量推荐为5mg，睡期服用。个别患者因不良反应而不能耐受。迄今为止，尚未证明唑吡坦可长期使用的安全性问题，故推荐短期使用。用于诱导和（或）维持睡眠，但对部分患者的早醒症状无效。右旋佐匹克隆已被美国食品与药品管理局批准在短期内可无限制性使用，长期使用治疗慢性原发性失眠未显示出耐受性，用于诱导和维持睡眠。但此药具有一定的抗惊厥、抗焦虑和肌肉松弛作用（强于唑吡坦）。使用过程中需忌酒。

2、褪黑素。松果体分泌的能调整昼夜节律的激素,能有效治疗昼夜节律紊乱。具有催眠、镇静、调节睡眠-觉醒周期等作用。褪黑素是高亲和力受体激动剂,有直接诱导睡眠的作用。新推出的ramelteon 是一种高选择性褪黑素受体MT1 、MT2的激动剂,能明显缩短入睡潜伏期、延长总睡眠时间,且半衰期较短,无明显次日残留作用,主要不良反应为头痛、嗜睡、咽喉疼痛等。本类的疗效不确切, 在超过生理剂量时从理论上讲有加重抑郁的倾向, 会抑制内源性褪黑素的分泌。

3、镇静性抗抑郁药。这类药物主要有三环类抗抑郁药、曲唑酮、米氮平，它们在治疗抑郁的同时改善睡眠，主要用于抑郁症引起的失眠，三环类抗抑郁药阿米替林、多虑平、丙米嗪因阻断组胺-H1 受体可产生较强的镇静作用，但容易引起体位性低血压和心动过速，这些不良反应对心脏功能不全的患者,尤其是老年人极为不利,限制了其临床应用。曲唑酮其选择性阻断5 - HT再摄取,对5 - HT2 受体有中等强度的拮抗作用，具有良好的抗焦虑和抗抑郁作用。但一般不单独使用，多用于其他抗抑郁药的辅助用药。米氮平通过阻断中枢α2 肾上腺受体促进去甲肾上腺素和5-HT释放,具有抗抑郁、抗焦虑和改善睡眠的作用，但有体重增加、恶心等副作用。